Casus 4: dysmenorroe met factor V Leiden

Relevante naslag: Dysmenoroe

Casus

Essentie huidige bevindingen

• Anne heeft sinds enkele jaren pijn rond haar menstruaties.
• Ze wil graag van de pijn af en overweegt vanwege de pijn ook de pil.
• Tot nu toe heeft ze bij pijn alleen paracetamol gebruikt (2-4 tabletten van 500 mg per dag), waar ze onvoldoende baat bij heeft.
• Zij verzuimt vrijwel altijd 1-2 dagen school tijdens de menstruatie.

Werkdiagnose

• Dysmenorroe.

Samenvatting

• Anne (18), student, sinds enkele jaren cyclische onderbuikspijn rond de menstruatie; werkdiagnose primaire dysmenorroe.
• Paracetamol 2-4 tabletten 500 mg per dag geeft onvoldoende effect; verzuimt vrijwel elke cyclus 1-2 dagen school.
• Overweegt mede vanwege de pijn de pil te starten (anticonceptiewens + nevenindicatie dysmenorroe).
• Voorgeschiedenis: astma (salbutamol z.n.) en 1 jaar geleden een diep veneuze trombose na vliegreis,
  bij onderzoek factor V Leiden-mutatie.
• Intoxicaties: rookt 20 sigaretten/dag, alcohol 5-7 EH/week. Geen allergieën.
• Therapeutisch doel:
  • pijnreductie tot voor Anne acceptabel niveau, behoud van schoolgang en geen menstruatiegebonden
    verzuim; evaluatie na 3 maanden op effect, bijwerkingen en verzuim.
  • bij gelijktijdige anticonceptiewens: betrouwbare zwangerschapspreventie zonder vermijdbaar
    VTE-risico, gezien factor V Leiden + doorgemaakte DVT + roken.

Mogelijkheden

Niet-medicamenteus

• Voorlichting: dysmenorroe is meestal primair; plaatselijke warmte (kruik) kan pijn verlichten;
  blijf zoveel mogelijk normale activiteiten doen.
• Verwijs naar de keuzekaart ‘Ik heb veel pijn als ik ongesteld ben. Wat kan helpen?’.
• Bespreek stoppen met roken: relevant voor astma, VTE-recidiefrisico en eventuele methodekeuze.

Medicamenteus

Conform de eerste twee stappen van de NHG-Standaard Pijn; combineerbaar met hormonale anticonceptie.

1. Optimaliseer pijnmedicatie:
   • paracetamol op vaste tijden in voldoende hoge dosering, startend bij begin van de krampen;
   • of een orale NSAID (eerste medicamenteuze keuze bij dysmenorroe op het FK);
   • eventueel combinatie paracetamol + NSAID.
2. Hormonale anticonceptie als nevenindicatie de pijn meeneemt (anticonceptiewens aanwezig):
   • combinatiepreparaat is hier gecontra-indiceerd (oestrogeen + factor V Leiden + DVT + roken);
   • voorkeur progestageenmethode of spiraal: hormoonspiraal, desogestrel of implantaat;
   • prikpil ongeschikt: leeftijd < 18 jaar (botdichtheid) én relatief ongunstig bij VTE-risico.
3. Geen opioïden bij dysmenorroe.

Argumentatie

Effectiviteit

• Paracetamol en orale NSAID zijn beide effectief bij primaire dysmenorroe; geen harde voorkeur, kies samen met patiënt.
• NSAID's remmen de prostaglandinesynthese, juist de mediator van de myometriumcontracties en pijn bij primaire dysmenorroe; daarom is een NSAID het eerstekeus-middel op het FK.
• Anne had onvoldoende baat bij paracetamol monotherapie → een NSAID (al dan niet in combinatie) is de logische volgende stap.
• Hormonale anticonceptie kan de dysmenorroeklachten verminderen en lost tegelijk de anticonceptievraag op.

Veiligheid, contra-indicaties en interacties

• Combinatiepil (oestrogeenhoudend) is gecontra-indiceerd: factor V Leiden + doorgemaakte DVT geven
  een sterk verhoogd VTE-risico; oestrogeen verhoogt dit verder. Roken telt als extra HVZ-/VTE-risicofactor mee.
• Prikpil is relatief ongunstig bij VTE-risico én wordt afgeraden bij leeftijd < 18 jaar (botdichtheid).
• Veilige hormonale opties bij verhoogd tromboserisico: hormoonspiraal (52 mg levonorgestrel),
  desogestrel of het etonogestrel-implantaat; deze geven geen relevant extra VTE-risico.
• NSAID + astma: NSAID's kunnen bij een deel van de astmapatiënten bronchoconstrictie uitlokken
  (aspirine-exacerbated respiratory disease); vraag naar eerdere NSAID-reacties en wees alert, anders is paracetamol de veiliger basis.
• NSAID alleen maandelijks kortdurend gebruiken; terughoudend met langdurig gebruik.
• De anticonceptievraag staat los van soa-preventie: alleen condooms beschermen tegen soa's.

Keuze

Niet-medicamenteus

• Voorlichting (warmte, normaal blijven bewegen) + keuzekaart Thuisarts.
• Bespreek stoppen met roken (astma, VTE-recidief).

Medicamenteus

• Start een orale NSAID op vaste tijden vanaf het begin van de krampen, met voedsel; combineer zo nodig met paracetamol.
• Voor de anticonceptiewens: kies een progestageenmethode of spiraal, geen combinatiepil;
  bespreek hormoonspiraal 52 mg levonorgestrel, desogestrel 75 microg of implantaat als opties.

/**
 * Primaire dysmenorroe; start bij begin krampen, vaste tijden.
 * Stop zodra menstruatie en pijn over zijn. Combinatiepil gecontra-indiceerd (factor V Leiden + DVT).
 */
R/ ibuprofen tablet 400 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 3 dd 1 tablet bij menstruatiepijn, max 4 dagen per cyclus, met voedsel

# bij onvoldoende effect: combineer met paracetamol 4 dd 1000 mg
# anticonceptie: progestageenmethode/spiraal, GEEN oestrogeenhoudende pil
# evalueer na 3 maanden

Controle

• Evaluatieconsult na 3 maanden: effect op pijn, bijwerkingen, school-/werkverzuim.
• Bij onvoldoende effect: combineer pijnmedicatie met hormonale anticonceptie, of switch hormonale methode.
• Verwijs naar gynaecoloog bij aanhoudende klachten ondanks pijnmedicatie + hormonale anticonceptie
  of bij vermoeden secundaire oorzaak (endometriose).
• Bij start NSAID: instrueer over inname met voedsel; eerder contact bij maagklachten, zwarte ontlasting
  of toename benauwdheid.

Vragen bij casus 4