Casus 3: migraine met onvoldoende pijnstillend effect

Relevante naslag: Migraine

Casus

Positie: huisarts.

Essentie huidige bevindingen

• Mw. Claes heeft afspraak op spreekuur.
• Vorige maand metoclopramide en ibuprofen 400 mg z.n. voorgeschreven wegens migraine.
• In het verleden onvoldoende resultaat op paracetamol; nu blijkt NSAID ook onvoldoende te werken.
• Ervaart 1x/maand een migraineaanval die slecht te couperen is met ibuprofen.
• Was altijd erg misselijk bij aanvallen; anti-emetica hebben goed geholpen.

Lichamelijk onderzoek

• RR 125/75 mmHg, pols 64/min, BMI 23.
• Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• Migraine waarbij aanvallen onvoldoende onder controle zijn met ibuprofen.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• Mw. Claes (28), migraine sinds 13 jaar, ervaart 1x/maand een aanval die onvoldoende
  te couperen is met ibuprofen 400 mg z.n.
• Eerder onvoldoende effect van paracetamol; nu ook NSAID onvoldoende → stap 3 van het stappenplan.
• Hevige misselijkheid bij aanvallen; anti-emeticum (metoclopramide zetpil 10 mg z.n.) helpt goed.
• Voorgeschiedenis: ernstige depressie sinds 1 jaar. Medicatie: amitriptyline 50 mg 2 dd:br (totaal 100 mg/dag), ibuprofen z.n., metoclopramide zetpil z.n.
• Intoxicaties: alcohol 2-3 EH/week. Geen allergie. Geen zwangerschap/lactatie.
• RR 125/75 mmHg, pols 64/min, BMI 23; geen cardiovasculaire of neurologische bijzonderheden.
• Therapeutisch doel:
  • aanval binnen 2 uur couperen tot acceptabel niveau, herstel van dagelijks functioneren;
  • misselijkheid onderdrukken; voorkomen van medicatieovergebruikshoofdpijn (MOH).

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Hoofdpijn (M19).

Niet-medicamenteus

• Voorlichting: start aanvalsmedicatie bij begin van de hoofdpijn, niet tijdens aura/prodromaal;
  bij eerste verschijnselen bezigheden staken en rust nemen.
• Voldoende beweging, gezond gewicht en slaap; alcohol kan triggeren (matigen).
• Bij ≥ 2 aanvallen/maand: preventieve behandeling overwegen; hier 1x/maand, dus nog niet geïndiceerd.
• MOH-voorlichting: bij triptaan/opioïd ≥ 10 dgn/mnd of paracetamol/NSAID ≥ 15 dgn/mnd:br gedurende ≥ 3 maanden ontstaat medicatieovergebruikshoofdpijn.

Medicamenteus

1. Stap 3: voeg een triptaantoe nu paracetamol (stap 1) en ibuprofen (stap 2) onvoldoende werken.
   • Voorkeur op grond van kosten: sumatriptan → rizatriptan → zolmitriptan.
   • Oraal voorschrijven (tablet werkt even snel als smelttablet).
2. Continueer NSAID en anti-emeticum (metoclopramide) z.n. naast de triptaan.
3. Beoordeel na 2-3 aanvallen; bij onvoldoende effect: andere triptaan of stap 4 (NSAID + triptaan).

Argumentatie

Effectiviteit

• Triptanen zijn 5HT1-receptoragonisten (vooral 5HT1B/1D); effectief bij matig tot ernstige
  migraineaanval die onvoldoende reageert op paracetamol/NSAID.
• Sumatriptan oraal heeft de voorkeur (laagste kosten); tablet en smelttablet werken even snel.
• Bij respons maar terugkerende hoofdpijn: tweede dosis sumatriptan na ≥ 2 uur,
  of combineer met NSAID (stap 4).
• Bij hevige misselijkheid/braken ondanks anti-emeticum kan sumatriptan subcutaan of als neusspray.

Veiligheid, contra-indicaties en interacties

• Geen cardiovasculaire contra-indicaties: 28 jaar, RR 125/75 mmHg, geen coronair vaatlijden,
  geen doorgemaakt herseninfarct/TIA, geen ernstige hypertensie of leverfunctiestoornis.
• Triptanen zijn gecontra-indiceerd bij coronair vaatlijden, doorgemaakt herseninfarct/TIA,
  ernstige of ongecontroleerde hypertensie en ernstige leverfunctiestoornis.
• Comedicatie amitriptyline (TCA, serotonerg): combinatie met een triptaan is mogelijk maar geeft
  een (klein) verhoogd risico op serotonerge bijwerkingen; instrueer patiënt op alarmsymptomen.
• MOH-risico: beperk triptaangebruik; hier 1 aanval/maand, dus ruim onder de ≥ 10 dgn/mnd-grens.
• Geen opioïden bij migraine.

Keuze

Niet-medicamenteus

• Voorlichting: inname bij begin hoofdpijn; bezigheden staken, rust nemen.
• MOH-uitleg en alertheid op herhalingsrecepten.
• Geen preventie (frequentie < 2/maand).

Medicamenteus

• Start sumatriptan tablet 50 mg bij begin van de migraineaanval; zo nodig herhalen na ≥ 2 uur,
  maximaal 300 mg/24 uur.
• Continueer ibuprofen 400 mg en metoclopramide zetpil 10 mg z.n. naast de triptaan.

/**
 * Migraine, onvoldoende effect paracetamol + ibuprofen → stap 3 triptaan.
 * Innemen bij begin hoofdpijn, niet tijdens aura/prodromale fase.
 */
R/ sumatriptan tablet 50 mg
Da/ 12 tabletten
S/ 1 tablet bij begin migraine; zo nodig herhalen na ≥ 2 uur, max 300 mg/24u

#! evalueer na 2-3 aanvallen: tijdstip inname, respons, recidief, bijwerkingen
# waarschuw voor MOH bij ≥ 10 dagen triptaan/maand gedurende 3 maanden

Controle

• Evalueer na 2-3 aanvallen: tijdstip inname t.o.v. begin migraine, tijd tot pijnvrij/functioneren,
  recidief binnen 24 uur, bijwerkingen.
• Bij onvoldoende effect in maximale dosering: probeer andere triptaan of combineer met NSAID (stap 4).
• Bij herhalingsrecepten alert op MOH; vanaf 40 jaar HVZ-risico opnieuw bespreken.
• Eerder contact bij pijn op de borst/keel, tintelingen of andere alarmsymptomen na inname.

Vervolg casus

Stel, de patiënte vraagt tijdens haar bezoek of u nog even naar haar oog wilt kijken. Dit is rood en ontstoken zonder alarmsymptomen en u vermoedt dat het een infectieuze conjunctivitis is. Wat is dan het aangewezen beleid?

Bij een gezonde patiënt zonder risicogroep en zonder alarmsymptomen is het beleid afwachten;
géén lokaal antibioticum. Een banale infectieuze conjunctivitis geneest doorgaans spontaan binnen 1-2 weken; na 1 week is circa 60% van de volwassenen klachtenvrij ook zonder behandeling (NHG M57: 59% placebo vs. 62% fusidinezuur, niet-significant). Onderscheid bacterieel vs. viraal lukt op anamnese en lichamelijk onderzoek niet betrouwbaar en beïnvloedt het beleid niet.

• Sluit alarmsymptomen uit: pijn, visusverandering, fotofobie, misselijkheid/braken (wijzen op keratitis, uveïtis, scleritis, acuut glaucoom → verwijzen).
• Voorlichting en hygiëne: afscheiding verwijderen met wattenstaafje en water of NaCl 0,9%; frequent handen wassen, niet in de ogen wrijven, eigen handdoek, geen oogmake-up.
• Contactlenzen uit zolang het oog rood is (risico op Pseudomonas-keratitis).
• Eventueel kunsttranen of indifferente ooggel ter verlichting.
• Instructie terug te komen bij alarmsymptomen of als klachten na 1 week niet duidelijk afnemen.

Lokaal antibioticum (chlooramfenicol oogdruppels 0,5% of oogzalf 1%) alléén bij een risicogroep voor complicaties (recente oogoperatie, chronisch infectieuze oogziekte, immuungecompromitteerd), bij klachten > 2 weken, of bij een specifieke verwekker. Mw. Claes valt hier niet onder.

Vragen bij casus 3