Casus 1: schouderdistorsie

Relevante naslag: Pijn

Casus

Positie: huisarts.

Essentie huidige bevindingen

• Dhr. Abbelaar is 1 week geleden hard gevallen op straat.
• Op de huisartsenpost: geen hersenschudding, geen fractuur.
• Houdt pijn in de schouder waarop hij viel.
• Wil graag iets tegen de pijn overdag.
• Heeft zelf ibuprofen gekocht bij de Etos; paracetamol niet geprobeerd want "dat schijnt toch niet te werken".
• Vraagt advies.

Lichamelijk onderzoek

• Basaal schouderonderzoek: geen afwijkingen bij inspectie.
• Pijn bij palpatie en bewegingsonderzoek.
• Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• Schouderdistorsie

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• Dhr. Abbelaar (40), 1 week geleden hard gevallen op straat; op de HAP geen fractuur, geen hersenschudding.
• Aanhoudende schouderpijn aan de zijde waarop hij viel; pijn bij palpatie en bewegingsonderzoek,
  geen afwijkingen bij inspectie. Werkdiagnose schouderdistorsie.
• Wil overdag iets tegen de pijn; heeft zelf ibuprofen 200 mg z.n. gekocht, paracetamol niet geprobeerd ("dat werkt toch niet").
• Intoxicaties: gestopt met roken (10 PY), alcohol incidenteel max 3 glazen wijn/week. Geen allergieën, geen relevante voorgeschiedenis of comedicatie.
• Geen risicofactoren voor paracetamoldosisreductie (geen vasten, alcohol < 2 E/dag, geen CYP2E1-inductoren, geen leveraandoening, niet kwetsbaar).
• Therapeutisch doel:
  • acute pijn tot een voor patiënt acceptabel niveau, behoud van dagelijks functioneren en werk;
    kortst effectieve behandelduur, voorkomen van chronificatie.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Pijn. Acute nociceptieve pijn bij een volwassene volgt de WHO-pijnladder: lichtste effectieve stap, kortste duur, op vaste tijden.

Niet-medicamenteus

• Uitleg over de aard van een distorsie en het meestal gunstige natuurlijke beloop.
• Relatieve rust met behoud van beweging; pijn als richtsnoer, schouder niet immobiliseren.
• Zo nodig lokale koeling/warmte en geleidelijke mobilisatie; bij aanhoudende klachten oefentherapie of fysiotherapie overwegen.

Medicamenteus

1. Stap 1: paracetamol als eerste keus, op vaste tijden in voldoende dosering.
2. Stap 2: voeg een NSAID toe (eventueel lagere dosering) bij onvoldoende effect; controleer eerst contra-indicaties en maagrisico.
3. Stap 3-4 (tramadol, sterk opioïd): hier niet aan de orde bij een ongecompliceerde distorsie.

Argumentatie

Effectiviteit

• Paracetamol is bij acute nociceptieve pijn de eerste keus; effectief, goed verdragen en met het gunstigste veiligheidsprofiel.
• Patiënt heeft paracetamol nog niet geprobeerd; eerst adequaat doseren op vaste tijden voordat naar een NSAID wordt opgeschaald (subtherapeutisch "zo nodig" gebruik verklaart vaak het vermeende uitblijven van effect).
• Bij onvoldoende effect is combinatie paracetamol + NSAID effectiever dan ophogen van één middel; een lagere NSAID-dosering volstaat dan.

Veiligheid & geschiktheid

• Paracetamol: contra-indicatie alleen bij ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh > 9); die is hier afwezig.
• Geen risicofactoren voor dosisreductie → maximaal 4 g/dag is hier toegestaan (gebruik ≤ 1 maand).
• NSAID (ibuprofen) wel mogelijk maar niet eerste keus: hoger risico op gastro-intestinale en cardiovasculaire bijwerkingen; bewaar voor stap 2. Patiënt gebruikt nu subtherapeutisch ibuprofen 200 mg z.n.
• Geen interacties of comedicatie die de keuze beperken; geen allergie.

Keuze

Niet-medicamenteus

• Uitleg gunstig beloop, relatieve rust met behoud van beweging, geleidelijk mobiliseren.

Medicamenteus

• Start paracetamol op vaste tijden; bouw af op geleide van de klachten.
• Bespreek expliciet dat paracetamol alléén werkt bij voldoende, regelmatige dosering, niet "zo nodig" een enkele tablet.

R/ paracetamol tablet 500 mg
Da/ 60 stuks
S/ 4 dd 1000 mg op vaste tijden, maximaal 5-7 dagen

Onvoldoende effect na enkele dagen? Voeg een NSAID toe (stap 2), bv. naproxen 2 dd 500 mg na de maaltijd; beoordeel dan opnieuw maagrisico en cardiovasculair risico.

Controle

• Geen routinecontrole nodig bij een ongecompliceerde distorsie; herbeoordeel op geleide van het beloop.
• Eerder contact bij: uitblijven van verbetering na 1-2 weken, toename van pijn, functieverlies, uitval of neurologische klachten (overweeg dan aanvullende diagnostiek of verwijzing).

Vragen bij casus 1