Casus 2: Helicobacter pylori infectie

Relevante naslag: H. pylori eradicatie

Casus

Positie

• Polikliniek MDL

Essentie huidige bevindingen

• Patiënt komt op het spreekuur voor de uitslag van een uitgevoerde gastroduodenoscopie.
• Slikt sinds 3 maanden omeprazol i.v.m. vage maagklachten, erger bij vasten.
• Stoppen met omeprazol lukt niet.
• Gastroduodenoscopie aangevraagd op verdenking van H. pylori-gerelateerde ulcus ventriculi.

Lichamelijk onderzoek

• BMI 24,9
• Gastroduodenoscopie: ulcus ventriculi, geen afwijkingen in de maag
• Biopt corpus maag: H. pylori

Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• Ulcus ventriculi, gerelateerd aan H. pylori

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• Dhr. Claessens (54), endoscopisch ulcus ventriculi met H. pylori in corpusbiopt.
• Sinds 3 maanden omeprazol 1 dd 20 mg i.v.m. vage maagklachten, erger bij vasten; stoppen lukt niet.
• Roker (23 sig/dag, 36 PY); penicillineallergie (relevant voor antibioticumkeuze).
• Voorgeschiedenis: essentiële hypertensie. Medicatie: lisinopril 1 dd 10 mg, omeprazol 1 dd 20 mg.
• Therapeutisch doel:
  • eradicatie van H. pylori en daarmee genezing van het ulcus ventriculi.
  • preventie van een recidiefulcus en van complicaties (bloeding, perforatie).
  • klachtenvrij worden en het chronische zuurremmergebruik kunnen afbouwen.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Maagklachten (M36); lokale uitwerking H. pylori eradicatie.

Niet-medicamenteus

• Stoppen met roken: roken vertraagt ulcusgenezing en verhoogt het recidiefrisico; herhaal het stopadvies en bied begeleiding.
• Leefstijl-/voedingsadviezen ter verlichting van maagklachten in de tussentijd.
• Therapietrouw benadrukken: de eradicatiekuur moet volledig afgemaakt worden,
  anders dreigt resistentie en faalt de eradicatie.

Medicamenteus

1. H. pylori-eradicatie: twee antibiotica plus een PPI in dubbele dosering, gedurende 10 dagen.
   • PPI van 1ᵉ keus bij eradicatie is esomeprazol (effect onafhankelijk van CYP2C19-variaties).
   • Standaardschema is esomeprazol + amoxicilline + claritromycine.
   • Bij penicillineallergie (zoals hier): vervang amoxicilline door metronidazol.
2. Aansluitend nog 4 weken een PPI in enkele dosering om het ulcus te laten genezen; het bestaande omeprazol kan hierin opgaan/worden vervangen.
3. Controletest (test-of-cure) op H. pylori 2 weken na het stoppen van de PPI.
4. Controlescopie bij elk ulcus ventriculi om een maagcarcinoom uit te sluiten.

Argumentatie

Effectiviteit

• Eradicatie is bij een H. pylori-positief ulcus bewezen effectief: het geneest het ulcus en voorkomt recidieven; daarom is het hier eerste keus boven alleen zuurremming.
• Een tripletherapie van 10 dagen met dubbele PPI-dosering geeft de hoogste eradicatiekans; esomeprazol verdient daarbij de voorkeur omdat de zuurremming niet afhangt van CYP2C19-polymorfisme.

Veiligheid & geschiktheid

• Penicillineallergie: amoxicilline is gecontra-indiceerd; vervang door metronidazol 3 dd 500 mg.
• Metronidazol + alcohol: fabrikanten waarschuwen voor een disulfiram-achtige reactie (braken, duizeligheid); ontraad alcohol tijdens de kuur en tot ten minste 48 uur na de laatste inname (de evidence is overigens zwak).
• Claritromycine: let op QT-verlenging en relevante interacties (CYP3A4);
  geen relevante interactie met lisinopril of de overige medicatie hier.
• Geen relevante interactie tussen de eradicatiemiddelen en lisinopril.
• Roken vermindert de eradicatie- en genezingskans: stopadvies is óók farmacotherapeutisch relevant.

Keuze

Niet-medicamenteus

• Herhaal en ondersteun het stopadvies voor roken.
• Leg uit dat de kuur volledig moet worden afgemaakt en dat alcohol vermeden wordt tijdens en tot 48 uur na de metronidazol.

Medicamenteus

• Start een 10 dagen durende eradicatiekuur met esomeprazol + claritromycine + metronidazol (amoxicilline vervangen wegens penicillineallergie).
• Geef aansluitend 4 weken esomeprazol 1 dd 20 mg; staak het lopende omeprazol.

R/ Esomeprazol maagsapresistente tablet 20 mg
S/ 2 dd 1, gedurende 10 dagen
Da/ 20 stuks

R/ Claritromycine tablet 500 mg
S/ 2 dd 1, gedurende 10 dagen
Da/ 20 stuks

R/ Metronidazol tablet 500 mg
S/ 3 dd 1, gedurende 10 dagen
Da/ 30 stuks

R/ Esomeprazol maagsapresistente tablet 20 mg
S/ 1 dd 1, gedurende 4 weken (na de kuur)
Da/ 28 stuks

Patiënt-instructie: maak de hele kuur af, ook als de klachten eerder verdwijnen; neem in de tussentijd geen alcohol; meld nieuwe alarmsymptomen (bloedbraken, zwarte ontlasting, aanhoudend braken) direct.

Controle

• Test-of-cure: H. pylori-test 2 weken na het stoppen van de esomeprazol; een PPI vlak vóór de test geeft een fout-negatieve uitslag.
• Controlescopie: altijd verrichten bij ulcus ventriculi, 8 weken na de start van een geslaagde eradicatie, om een maagcarcinoom uit te sluiten.
• Bij een positieve controletest: geen blinde tweede kuur; overleg met mdl-arts of arts-microbioloog (regionale resistentie/kweek).
• Eerder contact bij alarmsymptomen (hematemese, melena, anemie, aanhoudend braken, gewichtsverlies).

Vragen bij casus 2