# Stabiele angina pectoris > Samenvatting van de NHG-Standaard Stabiele angina pectoris (M43): syndroomdiagnose, verwijzen naar cardioloog, aanvalsbehandeling met nitraat, onderhoudsbehandeling met bètablokker of DHP-calciumantagonist en cardiovasculaire preventie. Deze pagina is een medische samenvatting van de NHG-Standaard *Stabiele angina pectoris* (M43, versie `4.0`, `december 2019`).
Gebruik lokaal protocol en klinisch oordeel bij spoed, afwijkend beloop of diagnostische twijfel. ## Kernpunten - **Anamnese is leidend** voor de syndroomdiagnose AP; aanvullend onderzoek in de eerste lijn voegt weinig toe. - Onderscheid drie categorieën aan de hand van *drie* kenmerken (retrosternaal; provocatie door inspanning/emotie/kou; verdwijnt in rust of na sublinguaal nitraat binnen `2-15 min`): - `3/3` → **typische AP** - `2/3` → **atypische AP** - `0-1/3` → **aspecifieke thoracale klachten** - **Verwijs alle (a)typische AP naar de cardioloog** (Treeknorm `21 dagen`), tenzij beperkte levensverwachting of ernstige comorbiditeit. Doel: bevestigen/uitsluiten van de ziektediagnose SAP én identificeren van hoogrisicopatiënten (`> 3%` jaarlijkse cardiale sterfte). - **Verwijs aspecifieke thoracale klachten niet naar de cardioloog**; volg [CVRM] nhg-cvrm bij verhoogd CV-risico. - **Inspannings-ecg én rust-ecg** zijn *niet* geschikt om SAP in de eerste lijn te bevestigen of uit te sluiten; rust-ecg alleen bij vermoeden hartfalen of ritmestoornis. - Start bij typische AP, in afwachting van de cardioloog, alvast: - aanvalsbehandeling met sublinguaal nitraat - `acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg` - statine - Indicatie onderhoudsbehandeling voor klachtenreductie: `> 2 aanvallen per week`. - Eerste keus onderhoud = bètablokker **óf** dihydropyridine-calciumantagonist (gelijkwaardig); combineer **nooit** bètablokker met diltiazem (risico op bradycardie, AV-blok, hartfalen). - **Alarmsymptomen ACS** (pijn in rust, `> 15 min`, vegetatieve verschijnselen, niet reagerend op nitraat) → patiënt zelf `112` laten bellen; zie [NHG-Standaard Acuut coronair syndroom] nhg-acs . - Therapeutisch doel: - klachtenvermindering tot een voor de patiënt aanvaardbaar niveau, met behoud van een *voor hem normaal inspanningsniveau* en kwaliteit van leven. - prognoseverbetering door cardiovasculaire preventie (trombocytenaggregatieremmer, statine, behandeling van hypertensie en DM2) ter reductie van myocardinfarct en cardiale sterfte. - bij onderhoudsbehandeling: streefhartfrequentie in rust `50-60/min` als surrogaatmaat voor voldoende bètablokkade. ## Klinisch beeld ### Definities **Angina pectoris (AP).** Pijn op de borst door voorbijgaande myocardischemie, meestal door obstructief epicardiaal coronairlijden. Minder vaak: microvasculair coronairlijden of coronairvaatspasme. **Stabiele angina pectoris (SAP).** Bij herhaling hetzelfde klachtenpatroon, bij ongeveer dezelfde inspanning of uitlokkende factor; geen of geringe progressie; soms jarenlang onveranderd beloop. **Klinisch relevant obstructief coronairlijden.** Stenose `> 70%` in een epicardiale arterie *óf* hoofdstamstenose `≥ 50%` bij coronaire angiografie. **Hoogrisicopatiënt.** Patiënt met SAP en `> 3%` kans op cardiale sterfte per jaar (bv. hoofdstamstenose, drievatslijden, uitgebreide ischemie). **Stille ischemie** (ischemische episodes zonder klachten) komt voor bij ongeveer de helft van de patiënten met AP en vaker bij patiënten met **diabetes mellitus** (mogelijk door neuropathie). Een verminderde klachtperceptie betekent niet automatisch een minder ernstige aandoening. **Coronairspasme** als oorzaak van AP-klachten kan uitgelokt worden door **cocaïne** en **amfetaminen**; casuïstisch ook door **triptanen**, **tamsulosine**, **bupropion** en **capecitabine**. Vraag hier expliciet naar. ### Drie categorieën aan de hand van drie kenmerken Klachten die voor AP pleiten: uitstraling naar arm(en), schouders, hals, kaak, epigastrio, rond xifoïd of tussen de schouderbladen; klachten die *minutenlang* duren; aanwijzen van de klachtplaats met een **handbreedte of vuist** op de borst (Levine's sign). Klachten die tegen AP pleiten: scherpe of branderige pijn; pijn in een beperkt gebied (muntgroot, met één vinger aangewezen); tintelingen; lokale drukpijn; houdings- of ademhalingsafhankelijke pijn; klachten van *seconden* of juist *vele uren*. Bij **ouderen en patiënten met diabetes mellitus** kunnen klachten minder uitgesproken zijn; vaker *dyspneu* of vermoeidheid bij inspanning in plaats van pijn op de borst.
Klachten bij **vrouwen** presenteren zich gemiddeld *10 jaar later* dan bij mannen; aspecifiekere presentatie komt vaker voor en leidt tot uitstel van diagnose. ### Indeling SAP naar inspanningsniveau Klasse-indeling volgens de Canadian Society of Cardiology, bruikbaar voor ernstmaat in correspondentie:
Klasse Klachten bij
1 geen klachten of alleen bij excessief zware inspanning
2 geen klachten in dagelijks leven, wel bij flinke inspanning
3 klachten bij normale dagelijkse activiteiten
4 klachten bij geringe inspanning en in rust
### Acuut coronair syndroom (instabiele AP en AMI) Vermoeden **ACS** bij retrosternale klachten die: - in **rust** optreden, of - *langer dan* `15 min` **aanhouden** en niet verdwijnen in rust of na nitraat, of - gepaard gaan met **vegetatieve verschijnselen** (zweten, misselijkheid, braken, bleek gelaat, benauwd gevoel, angst, onrust). Direct beleid: spoedverwijzing via `112`. Zie [NHG-Standaard Acuut coronair syndroom](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/acuut-coronair-syndroom). Minder spoedeisende vormen van instabiele AP, waarbij wél binnen `24 uur` overleg met de cardioloog nodig is: - AP-klachten die *binnen een week* progressief zijn (toename in ernst, duur of frequentie). - AP-klachten die *binnen twee weken* na AMI, PCI of CABG ontstaan. Nieuw ontstane AP-klachten (`< 2 maanden`) golden in het verleden per definitie als instabiele AP. Sinds de herziening 2019 valt nieuw ontstane AP bij zware of matige inspanning **wel** onder SAP. ## Diagnostiek ### Anamnese Vraag naar: - aard, lokalisatie, uitstraling, frequentie en duur van de klachten - uitlokkende factoren: mate van inspanning, emoties, kou, warmte, optreden in rust - begeleidende **vegetatieve verschijnselen**: zweten, misselijkheid, braken, bleek gelaat, onrust, angst - beloop sinds ontstaan, progressie of recente verergering - hart- en vaatziekten in voorgeschiedenis en familieanamnese (eerstegraads mannelijk familielid `≤ 55 jaar` of vrouwelijk `≤ 65 jaar` met fatale of niet-fatale HVZ) - herkenbaarheid bij eerder doorgemaakt myocardinfarct of eerder behandelde AP Inventariseer overige CV-risicofactoren conform [CVRM] nhg-cvrm : roken/meeroken, hypertensie, verhoogd cholesterol, DM2, obesitas, weinig bewegen, psychosociale factoren, voeding, alcohol. Specifiek uitvragen: - **medicatie**: bv. triptanen (kans op AP); medicatie die ischemie kan verergeren - **intoxicaties**: bv. cocaïne (vaatspasme) - comorbiditeit die zuurstofvraag of -aanbod beïnvloedt: anemie, COPD, hyperthyreoïdie, klepgebreken, ritmestoornissen Vraag voor de ernstinschatting naar: - inspanningsniveau waarbij klachten optreden - recente verergering: hogere frequentie, optreden bij lager inspanningsniveau, in rust, of langere aanvalsduur (→ overweeg IAP, zie [ACS](#acuut-coronair-syndroom-instabiele-ap-en-ami)) ### Lichamelijk onderzoek Gericht op onderliggende of bijkomende pathologie (ritmestoornissen, klepgebreken, hartfalen): - palpatie van de pols (frequentie, ritme) - bloeddrukmeting - auscultatie van het hart (frequentie, ritme, souffles) - auscultatie van de longen ### Aanvullend onderzoek Voor het **vaststellen of uitsluiten van SAP** in de eerste lijn is geen aanvullend onderzoek geschikt. Stel de syndroomdiagnose op de anamnese; verwijs voor de ziektediagnose naar de cardioloog. - **Predictiemodel en Marburg Heart Score**: *niet* aanbevolen voor de huisartsenpraktijk. - **Rust-ecg**: *niet* aanbevolen voor het stellen of uitsluiten van SAP. Overweeg wél bij vermoeden van relevante cardiale comorbiditeit (ritmestoornis, hartfalen). - **Inspannings-ecg**: *niet* aanbevolen; onvoldoende sensitief en specifiek. - **CVRM-laboratorium** in de wachttijd voor de cardioloog, tenzij regionaal anders afgesproken: glucose, lipidenprofiel, nierfunctie en albumine-creatinineratio in urine. - **Hb** en **TSH** bij vermoeden anemie of hyperthyreoïdie (bv. tachycardie). ### Evaluatie #### Categoriseer op basis van anamnese Tel de drie kenmerken (zie de [classifier hierboven](#drie-categorie%C3%ABn-aan-de-hand-van-drie-kenmerken)) en bepaal categorie: typische AP, atypische AP of aspecifieke thoracale klachten. #### Diagnostische twijfel: weeg overige elementen mee Voor AP pleitend: uitstraling, klachten die minutenlang duren, hogere leeftijd, aanwezigheid van HVZ of CV-risicofactoren in de voorgeschiedenis.
Tegen AP pleitend: scherpe of branderige pijn, lokaal/muntgroot gebied, houdings- of ademhalingsafhankelijkheid, klachten van seconden of vele uren. #### Overweeg bij aspecifieke thoracale klachten niet-cardiale oorzaken - myogene of sternocostale aandoeningen - gastro-intestinaal (oesofagitis, ulcus pepticum, cholelithiasis); zie [NHG-Standaard Maagklachten](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/maagklachten) - pulmonaal: pneumonie (zie [NHG-Standaard Acuut hoesten](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/acuut-hoesten)) of longembolie - pericarditis - bijwerking van geneesmiddelen - angst en paniek (kan ook *naast* AP voorkomen) ## Behandeling ### Voorlichting - Leg uit dat de pijn ontstaat door tijdelijk zuurstoftekort van de hartspier, meestal door vernauwde kransslagaders. - Bespreek **provocerende factoren** (inspanning, emoties, kou, warmte, overgangen) en leefstijladvies; zie [Niet-medicamenteus](#niet-medicamenteus). - **Bespreek het behandeldoel samen met de patiënt.** Stem af op het inspanningsniveau dat voor deze patiënt normaal is (jong/vitaal versus ouder). Instrueer de patiënt over **ACS-alarmsymptomen** en vraag in dat geval direct `112` te bellen en hulp in de eigen omgeving in te schakelen: - pijn op de borst in **rust** - klachten die **> 15 min aanhouden** en niet verdwijnen na sublinguaal nitraat - vegetatieve verschijnselen (zweten, misselijkheid, bleek, onrust, angst) Daarnaast contact opnemen met de huisarts bij: - toename van de **aanvalsfrequentie** - toename van de **behoefte aan aanvalsmedicatie** - toename van de **duur** van de klachten of optreden bij geringere provocatie of in rust Bespreek verder: - **werk**: tijdelijk passende setting; overleg met de bedrijfsarts bij werkbelemmeringen of werk als uitlokkende factor. - **psychosociale factoren**: angst voor een infarct; betrek eventueel de partner. - **bewegen/sporten**: aanbevolen, mits zonder piekbelasting en geleidelijk opgebouwd. - **seksuele activiteit**: hoeft niet ontraden te worden indien de patiënt zonder klachten stevig kan wandelen of tuinieren. - **gevolgen van medicatie**. **PDE-5-remmers** versterken het hypotensief effect van nitraten; risico op ernstige hypotensie en collaps. Houd het middel-specifieke interval aan: Verwijs voor patiëntinformatie naar [Thuisarts, angina pectoris] thuisarts-ap en voor lotgenotencontact naar [Harteraad] harteraad . ### Niet-medicamenteus Leefstijladvies is essentieel voor risico-reductie én klachtenvermindering: - stoppen met roken - gezonde voeding en gewichtsreductie bij overgewicht - regelmatige beweging zonder piekbelasting - matig alcoholgebruik - aandacht voor psychosociale stressoren Zie verder [NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement] nhg-cvrm . ### Medicamenteus De medicamenteuze behandeling bestaat uit drie onderdelen: 1. **aanvalsbehandeling** met sublinguaal nitraat 2. **onderhoudsbehandeling** ter vermindering van AP-klachten (`> 2 aanvallen per week`) 3. **cardiovasculaire preventie** (trombocytenaggregatieremmer + statine + CV-risicobehandeling) #### Aanvalsbehandeling Geef een van de volgende middelen; gelijkwaardige keuze:
Middel Dosering Bijzonderheden
Nitroglycerine spray 0,4 mg/dosis sublinguaal iets snellere werking, werkzaam ~60 min
Isosorbidedinitraat tab. 5 mg sublinguaal eenvoudig mee te nemen, werkzaam ~2 uur
#### Bij beginnende aanval Medicatie nemen als de klachten, na het staken van de uitlokkende factor, niet snel verdwijnen. #### Eerste dosis zittend innemen Vanwege kans op duizeligheid of flauwvallen door plotse vasodilatatie. Voorbijgaande hoofdpijn kan optreden. #### Bij aanhoudende klachten Tweede dosis na *5 min*, eventueel derde dosis na nog *5 min* (in totaal na *10 min*). #### Geen verdwijnen binnen `10 min` of klachten in rust `112` bellen; vermoeden ACS. **Preventief gebruik**: adviseer een isosorbidedinitraat-tablet enkele minuten *vóór* een voorzien uitlokkend moment (bv. inspanning, kou). #### Onderhoudsbehandeling **Indicatie**: `> 2 aanvallen per week`. Doel: vermindering van klachten door betere doorbloeding van het myocard of verminderde zuurstofvraag. Streefhartfrequentie in rust bij bètablokker of diltiazem: `50-60/min`. Evalueer effect en bijwerkingen na *2-4 weken*. ##### Stap 1: monotherapie Keuze tussen bètablokker **óf** dihydropyridine-calciumantagonist (DHP), op geleide van comorbiditeit, contra-indicaties, bijwerkingen en voorkeur van de patiënt.
Middel Startdosering Maximaal
Metoprolol met gereguleerde afgifte 1 dd 50-100 mg 200 mg
Bisoprolol 1 dd 2,5-5 mg 10 mg
Amlodipine 1 dd 5 mg 1 dd 10 mg
Felodipine 1 dd 5 mg 1 dd 10 mg
**Belangrijke contra-indicaties en waarschuwingen**: - Bètablokker: sick-sinussyndroom, tweede- of derdegraads AV-blok, hypotensie, bradycardie (`< 50/min`). - DHP: hypotensie, obstructie van het linkerventrikel-uitstroomkanaal (bv. ernstige aortaklepstenose). - Tussen DHP's bestaat **onderlinge kruisgevoeligheid**. - Bètablokker bij langdurig gebruik **niet acuut staken**: in `14 dagen` afbouwen (eerst halve dosering een week, dan een week kwart dosering). Bij niet verdragen of contra-indicatie voor bètablokker én DHP: - overstap naar de andere optie (DHP ↔ bètablokker), of - **diltiazem** als calciumantagonist in plaats van een bètablokker indien een lagere hartfrequentie gewenst is: - `2 dd 90-120 mg` of `1 dd 200-300 mg` (gereguleerde afgifte) - contra-indicaties: sick-sinussyndroom, tweede- of derdegraads AV-blok, hypotensie, bradycardie - monotherapie met **langwerkend nitraat** indien zowel bètablokker als calciumantagonist niet verdragen worden of gecontra-indiceerd zijn. **Combineer nooit bètablokker met diltiazem**; risico op bradycardie, AV-blok en hartfalen. ##### Stap 2: combinatietherapie 2 middelen Bij onvoldoende controle met 1 middel: ga therapietrouw na en overweeg dan een tweede middel erbij: - **bètablokker + DHP** (niet diltiazem), of - toevoegen van een **langwerkend nitraat** als beide opties (bètablokker + DHP) niet mogelijk zijn, of als diltiazem wordt gebruikt (geen combinatie met bètablokker).
Langwerkend nitraat Startdosering Maximaal
Isosorbidemononitraat met gereguleerde afgifte 25-30 mg 's ochtends 120 mg 's ochtends (verhogen via 50-60 mg )
Isosorbidedinitraat met gereguleerde afgifte 20 mg 's ochtends 1-2 dd 80 mg (laatste dosis om 16:00 )
**Nitraattolerantie.** Bij continue 24-uursblootstelling verliest een langwerkend nitraat zijn werking. Houd een **nitraatvrij interval van 8-12 uur per etmaal** aan, bij voorkeur 's nachts. Daarom 's ochtends doseren en bij twee giften de laatste dosering uiterlijk om `16:00`. Met langwerkende nitraten is **geen 24-uursprofylaxe** mogelijk. Evalueer na *2-4 weken*. ##### Stap 3: combinatietherapie 3 middelen Overweeg bètablokker + DHP + langwerkend nitraat **alleen** indien: - de diagnose SAP voldoende zeker is, **én** - de patiënt op optimale dosering van twee middelen is ingesteld zonder voldoende klachtencontrole, **én** - er therapietrouw is, **én** - samen met de patiënt is besloten dat medicamenteuze behandeling de voorkeur heeft boven verwijzing naar de cardioloog voor PCI of CABG. Evalueer na *2-4 weken*. **Ivabradine en nicorandil** worden in de eerste lijn *niet* aanbevolen bij SAP. #### Cardiovasculaire preventie Bij **typische AP**: starten in afwachting van de beoordeling door de cardioloog. Bij overige indicaties: zie [NHG-Standaard CVRM] nhg-cvrm . ##### Trombocytenaggregatieremmer - `acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg` voor elke patiënt met SAP. - Bij allergie voor acetylsalicylzuur: `clopidogrel 1 dd 75 mg`. - Bij verhoogd risico op maagcomplicaties: voeg een PPI toe. - *Geen* routinematig farmacogenetisch onderzoek (CYP2C19) bij starten clopidogrel voor SAP. ##### Statine en overige preventie - Statine volgens [NHG-Standaard CVRM] nhg-cvrm . - Behandel, indien aanwezig, verhoogde bloeddruk, dyslipidemie en DM2 conform de NHG-Standaarden [CVRM] nhg-cvrm en [Diabetes mellitus type 2] nhg-dm2 . #### Receptvoorbeeld: aanvalsbehandeling ```recipe /** * Patiënt met typische AP, in afwachting van cardioloog. * Aanvalsbehandeling sublinguaal en preventieve dosis vóór belasting. */ R/ isosorbidedinitraat tablet 5 mg sublinguaal Da/ 30 tabletten S/ bij aanval 1 tablet sublinguaal in zittende houding; herhalen na 5 minuten indien geen verdwijnen; maximaal 3 doses (na 10 minuten alarmnummer 112 bellen) #! NIET binnen middel-specifiek interval na PDE-5-remmer (avanafil 12 u; sildenafil/vardenafil 24 u; tadalafil 48 u) #! na nitraat: 24 uur vóór elke PDE-5-remmer # preventief vóór voorzien uitlokkend moment toegestaan ``` #### Receptvoorbeeld: typische AP, start in afwachting cardioloog ```recipe /** * Typische AP, geen contra-indicaties. * Aanvalsmedicatie + cardiovasculaire preventie; onderhoud bij > 2 aanvallen/week. */ R/ acetylsalicylzuur tablet 80 mg Da/ 90 tabletten S/ 1 dd 1 tablet R/ atorvastatine tablet 40 mg Da/ 90 tabletten S/ 1 dd 1 tablet 's avonds # onderhoud (bv. metoprolol GA 1 dd 50 mg) toevoegen bij > 2 aanvallen per week # evalueer na 2-4 weken; streefhartfrequentie in rust 50-60/min ``` ## Controles Frequentie tijdens **instelfase** op de medicatie in samenspraak met de patiënt; ook patiënten die wachten op beoordeling door de cardioloog en al acetylsalicylzuur, statine en kortwerkend nitraat gebruiken, krijgen periodieke controle. Bij **stabiele instelling**: jaarlijkse controle ten behoeve van voorlichting en monitoring van beïnvloedbare risicofactoren conform [CVRM] nhg-cvrm en [DM2] nhg-dm2 . ### Inhoud controleconsult - beloop, klachten en behandeldoel - werking en bijwerkingen van geneesmiddelen - cardiovasculaire risicofactoren en leefregels - werkbelasting; zo nodig overleg met of verwijzing naar de bedrijfsarts - houdbaarheid van de aanvalsmedicatie jaarlijks controleren - alarmsymptomen ACS opnieuw bespreken - meting bloeddruk en hartfrequentie - bij onvoldoende resultaat van combinatietherapie: bespreek verwijzing naar de cardioloog (zie [Verwijscriteria](#verwijscriteria)) ## Verwijscriteria ### Spoed **Spoedverwijzing via 112** bij vermoeden van ACS: pijn op de borst in rust, klachten `> 15 min` zonder respons op nitraat, of vegetatieve verschijnselen.
Zie [NHG-Standaard Acuut coronair syndroom](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/acuut-coronair-syndroom). **Overleg binnen 24 uur** met de cardioloog bij: - AP-klachten die *binnen een week* progressief zijn (toename ernst, duur of frequentie) - AP-klachten die ontstaan *binnen twee weken* na AMI, PCI of CABG ### Diagnostische fase - **(A)typische AP** → verwijs naar de cardioloog (Treeknorm: gezien binnen `21 dagen`) ter bevestiging of uitsluiting van de diagnose SAP en identificatie van hoogrisicopatiënten. - Uitzondering: ernstige comorbiditeit en/of beperkte levensverwachting. - **Aspecifieke thoracale klachten** → *niet* verwijzen tenzij er aanwijzingen zijn voor andere cardiale pathologie. Bij verhoogd CV-risico: behandelen conform [CVRM] nhg-cvrm . ### Chronische fase Verwijs SAP-patiënten (opnieuw) naar de cardioloog bij: - **onvoldoende resultaat** van medicamenteuze (combinatie)behandeling op klachten en inspanningstolerantie, met belangrijke beperkingen in dagelijks leven.
Tenzij ernstige comorbiditeit, beperkte levensverwachting, lage kwaliteit van leven of geen wens van de patiënt. - **nieuw hartklepgebrek** (bv. souffle bij vermoeden aortaklepstenose) - **chronisch hartfalen** (mede ter bepaling van CABG-indicatie); zie [NHG-Standaard Hartfalen] nhg-hartfalen - **hartrevalidatie**-indicatie bij ernstige klachten, problemen met werk(hervatting) of psychische gevolgen Overige verwijzingen: - **bedrijfsarts** bij problemen met werk(hervatting) - **psychologische begeleiding** (POH-GGZ, psycholoog of binnen hartrevalidatie) bij veel stress of angst ## Buiten de scope van deze pagina - **Acuut coronair syndroom** (instabiele AP met klachten in rust en acuut myocardinfarct); zie [NHG-Standaard Acuut coronair syndroom] nhg-acs . - **Opsporen van coronairsclerose** bij aspecifieke thoracale klachten; volg [CVRM] nhg-cvrm . - Diagnostiek en behandeling van **microvasculaire AP** en coronairspasme; diagnose in tweede lijn. - **Hartrevalidatie** en **revascularisatie** (PCI, CABG); indicatiestelling door de cardioloog. ## Bron - NHG-Standaard *Stabiele angina pectoris* (M43), versie `4.0`, `december 2019`. NHG-werkgroep: Bouma M, De Grooth GJ, De Vries H, Loogman MCM, Rutten FH, Van Casteren BCAM, Van den Donk M. - Tot stand gekomen in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) en afgestemd op de Landelijke Transmurale Afspraak *Stabiele angina pectoris* en de ESC-richtlijn *Chronisch coronair syndroom*.