# Astma bij kinderen

> Samenvatting van de NHG-richtlijn voor diagnostiek, behandeling en follow-up van astma bij kinderen van 0 tot 18 jaar.

<warning>

Deze pagina is een medische samenvatting van de NHG-richtlijn *Astma bij kinderen*. Gebruik lokaal protocol en klinisch oordeel bij spoed, afwijkend beloop of diagnostische twijfel.

</warning>

## Kernpunten

- Maak onderscheid tussen kinderen `< 6 jaar` en `>= 6 jaar`.
- Stel bij kinderen `< 6 jaar` liever de symptoomdiagnose `episodisch expiratoir piepen` dan meteen `astma`.
- Stel de diagnose `astma` alleen bij grote waarschijnlijkheid.
- Goede inhalatie-instructie, controle van techniek en therapietrouw zijn essentieel.
- Doel van behandeling: goede astmacontrole met zo min mogelijk klachten, beperkingen en medicatie-bijwerkingen.
- Controleer kinderen met onderhoudsmedicatie regelmatig en minimaal jaarlijks.

## Klinisch Beeld

Overweeg astma bij recidiverende:

- piepende uitademing
- hoesten
- kortademigheid
- benauwdheid

Aanwijzingen die astma waarschijnlijker maken:

- terugkerende klachten, vooral bij inspanning, allergenen, rook, kou of emoties
- nachtelijke klachten
- atopie bij het kind
- eerstegraads familieanamnese met atopie of astma
- piepend verlengd expirium
- duidelijke respons op SABA
- bij jonge kinderen: specifiek IgE tegen inhalatieallergenen

Aanwijzingen die astma minder waarschijnlijk maken:

- bij jonge kinderen alleen klachten tijdens verkoudheid
- alleen hoesten zonder piepen of kortademigheid
- langdurig productieve hoest
- herhaald normaal onderzoek tijdens klachten
- geen respons op proefbehandeling
- klinisch beeld passend bij andere diagnose

## Diagnostiek

### Anamnese

Vraag naar:

- patroon, frequentie, duur en ernst van klachten
- relatie met infecties, inspanning, allergenen, rook, kou, vochtige lucht of luchtverontreiniging
- nachtelijke klachten
- invloed op slapen, school, sport en spelen
- atopie, allergische rinitis en eczeem
- familieanamnese met astma of atopie
- eerder gebruik van luchtwegmedicatie en effect
- eerdere ziekenhuisopnames of prednisonkuren

### Lichamelijk Onderzoek

Let op:

- mate van ziek zijn en ademarbeid
- hulpademhalingsspieren, neusvleugelen, intrekkingen
- ademfrequentie en hartfrequentie bij dyspneu
- saturatie bij dyspneu indien praktisch uitvoerbaar
- verlengd expirium en expiratoir piepen

### Aanvullend Onderzoek

#### Kinderen < 6 jaar

- Bloedonderzoek op inhalatieallergenen alleen overwegen bij twijfel over starten van ICS.
- Positief resultaat maakt astma waarschijnlijker, negatief resultaat sluit astma niet uit.

#### Kinderen >= 6 jaar

- In de diagnostische fase heeft bloedonderzoek op inhalatieallergenen geen toegevoegde waarde.
- Overweeg spirometrie tijdens klachten bij diagnostische twijfel.
- Reversibiliteit `>= 12%` ondersteunt de diagnose astma.

#### Niet aanbevolen in eerste lijn

- screening op voedselallergenen
- thoraxfoto als routine diagnostiek van astma
- FeNO
- provocatietesten
- enkelvoudige hand-FEV1-meters in de diagnostische fase

## Diagnose

### < 6 jaar

- Stel `episodisch expiratoir piepen` bij `>= 2` episodes met expiratoir piepen.
- Wees terughoudend met het label `astma`.

### >= 6 jaar

- Stel `astma` alleen bij grote waarschijnlijkheid.
- Spirometrie met reversibiliteit kan de diagnose bevestigen.
- Een normale spirometrie sluit astma niet uit.

## Astmacontrole

Beoordeel de afgelopen 4 weken. Goede controle betekent:

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Onderdeel
    </th>
    
    <th>
      Goede controle
    </th>
    
    <th>
      Onvoldoende controle
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Klachten overdag
    </td>
    
    <td>
      <code>
        <= 2x/week
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        >= 3x/week
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Beperking activiteiten
    </td>
    
    <td>
      Geen
    </td>
    
    <td>
      Ja
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Nachtelijke klachten
    </td>
    
    <td>
      Geen
    </td>
    
    <td>
      Ja
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      SABA-gebruik
    </td>
    
    <td>
      <code>
        <= 2x/week
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        >= 3x/week
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Spirometrie
    </td>
    
    <td>
      Normaal
    </td>
    
    <td>
      Afwijkend
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

Extra risicofactoren voor ernstige of blijvende klachten:

- eerdere longaanval(len)
- ziekenhuisopname wegens astma
- comorbiditeit
- aanhoudende blootstelling aan prikkels

## Behandeling

<tip>

Bij onvoldoende controle: check eerst `TIP` = therapietrouw, inhalatietechniek, prikkelblootstelling.

</tip>

### Niet-medicamenteus

- vermijd uitlokkende allergische en niet-allergische prikkels
- streef naar rookvrije omgeving
- stimuleer normaal bewegen; vermijd intensieve inspanning tijdens longaanval
- controleer inhalatietechniek bij elk vervolgcontact
- spoel mond na ICS-gebruik

### Inhalatiemedicatie

#### SABA

- Eerste keus bij episodisch expiratoir piepen `< 6 jaar`.
- Eerste keus bij kinderen `>= 6 jaar` met weinig frequente klachten.
- Let op bijwerkingen zoals tremor, hoofdpijn, tachycardie en palpitaties.

#### ICS

- Niet aanbevolen bij kinderen `< 1 jaar` met episodisch expiratoir piepen.
- Overweeg bij kinderen `1-6 jaar` met persisterende klachten ondanks SABA.
- Adviseer bij kinderen `>= 6 jaar` met klachten `> 2x/week`.
- Verhoog ICS boven startdosering niet in de eerste lijn; consulteer of verwijs bij onvoldoende controle.

#### Niet aanbevolen

- LTRA in de eerste lijn
- LABA als monotherapie
- routine combinatietherapie `ICS + LABA` in stap 1 of 2
- tijdelijke verhoging van ICS als zelfbehandeling bij toename van klachten

## Stappenplan

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Leeftijd
    </th>
    
    <th>
      Stap 1
    </th>
    
    <th>
      Stap 2
    </th>
    
    <th>
      Stap 3
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <code>
        < 1 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      SABA zo nodig
    </td>
    
    <td>
      Verwijzen
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        1-6 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      SABA zo nodig
    </td>
    
    <td>
      ICS + SABA zo nodig
    </td>
    
    <td>
      Verwijzen / consulteren
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        >= 6 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      SABA zo nodig
    </td>
    
    <td>
      ICS + SABA zo nodig
    </td>
    
    <td>
      Verwijzen / consulteren
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### Belangrijke details

- Bij kinderen `>= 6 jaar`: ga van stap 1 naar stap 2 als SABA `> 2x/week` nodig blijft.
- Bij kinderen `1-6 jaar`: overweeg ICS bij persisterende klachten of recidief kort na staken SABA.
- Bouw ICS af bij stabiele goede controle in stappen van `25-50% per 3 maanden`.

## Veelgebruikte doseringen

### SABA

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Middel
    </th>
    
    <th>
      Leeftijd
    </th>
    
    <th>
      Dosering
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Salbutamol aerosol
    </td>
    
    <td>
      <code>
        < 1 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        100-200 mcg
      </code>
      
      , <code>
        1-4 dd
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Salbutamol aerosol
    </td>
    
    <td>
      <code>
        >= 1 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        100-400 mcg
      </code>
      
      , <code>
        1-4 dd
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Terbutaline poeder
    </td>
    
    <td>
      vanaf geschikte inhalatiekracht
    </td>
    
    <td>
      <code>
        500 mcg
      </code>
      
      , <code>
        1-4 dd
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### ICS Startdoseringen

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Middel
    </th>
    
    <th>
      Startdosering
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Beclometason aerosol
    </td>
    
    <td>
      <code>
        200 mcg
      </code>
      
      , <code>
        2 dd
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Beclometason extrafijn aerosol
    </td>
    
    <td>
      <code>
        100 mcg
      </code>
      
      , <code>
        2 dd
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Budesonide aerosol
    </td>
    
    <td>
      <code>
        200 mcg
      </code>
      
      , <code>
        2 dd
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Fluticasonpropionaat aerosol
    </td>
    
    <td>
      <code>
        125 mcg
      </code>
      
      , <code>
        2 dd
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Ciclesonide aerosol
    </td>
    
    <td>
      <code>
        160 mcg
      </code>
      
      , <code>
        1 dd
      </code>
      
       vanaf <code>
        12 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

## Inspanningsklachten

- Adviseer SABA `10-15 minuten` voor intensieve inspanning.
- Gepland gebruik voor sport telt anders dan ongepland gebruik door klachten.
- Bij frequent sportende kinderen is gepland gebruik tot ongeveer `5x/week` nog verenigbaar met goede controle, zolang klachten alleen bij intensieve inspanning optreden.

## Controles

Vraag bij elke controle naar:

- klachten overdag en 's nachts
- beperkingen bij school, sport en spelen
- frequentie van SABA-gebruik
- bijwerkingen van medicatie
- inhalatietechniek en therapietrouw
- longaanvallen, prednisonkuren en ziekenhuisopnames sinds vorige controle

Frequentie:

- stap 1 met stabiel patroon: eenmalige controle in eerste `3-6 maanden`
- na start ICS: vaker, bijvoorbeeld elke `3-6 maanden` in het eerste jaar
- bij onvoldoende controle: elke `2-4 weken` tot verbetering
- onderhoudsbehandeling met ICS: minimaal jaarlijks

## Longaanval

<warning>

Zeer ernstig beeld: cyanose, bewustzijnsdaling, uitputting of afwezige ademgeruis. Bel direct ambulance en start spoedbehandeling volgens protocol.

</warning>

Ernstige longaanval bij kind met piepen of verlengd expirium plus `>= 1` van:

- intrekkingen of neusvleugelen
- gebruik hulpademhalingsspieren
- verminderd of afwezig ademgeruis
- tachypneu
- tachycardie
- saturatie `< 95%` bij kinderen `< 12 jaar`

### Beleid bij ernstige longaanval

1. Geef `4-8` inhalaties salbutamol via voorzetkamer.
2. Herhaal na `15 minuten` bij persisterende klachten.
3. Verwijs bij geen of onvoldoende verbetering.
4. Als herhaling nodig was maar kind voldoende opknapt: geef prednisolon en laat salbutamol thuis gebruiken tot controle volgende dag.

### Prednisolon bij longaanval

- `1 mg/kg/dag` oraal in `2` giften, maximaal `40 mg/dag`
- standaard `3 dagen`
- verleng naar `5 dagen` bij verhoogd risico, zoals recente opname, longaanval of eerdere orale corticosteroïdkuur

## Verwijzen of consulteren

Verwijs of consulteer kinder(long)arts bij:

- twijfel aan diagnose
- kind `< 1 jaar` met onvoldoende respons op SABA
- kind `1-6 jaar` met onvoldoende verbetering na `6 weken` SABA en/of ICS-startdosering
- kind `>= 6 jaar` zonder goede controle na `3 maanden` ICS-startdosering en adequate aandacht voor TIP
- `>= 1` ziekenhuisopname of `>= 2` prednisonkuren in voorafgaande `12 maanden`
- complicerende comorbiditeit of psychosociale factoren die behandeling structureel belemmeren

<bronnen>

## Bron

Bron: [NHG-Standaard Astma bij kinderen](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-kinderen#volledige-tekst)

</bronnen>