# Depressie

> Samenvatting van de NHG-Standaard Depressie (M44): diagnostiek, voorlichting, kortdurende psychologische behandeling, SSRI-keuze, afbouwen en suïcidaliteit.

<warning>

Deze pagina is een medische samenvatting van de NHG-Standaard *Depressie* (M44, versie `3.3`, `januari 2024`). Gebruik lokaal protocol en klinisch oordeel bij spoed, afwijkend beloop of diagnostische twijfel.

</warning>

## Kernpunten

- Onderscheid **depressieve klachten** (sombere stemming, geen DSM-5-criteria) van een **depressie** (`≥ 5` DSM-symptomen, waaronder `≥ 1` kernsymptoom, gedurende `≥ 2` weken).
- Twee kernsymptomen: **sombere stemming** en/of **anhedonie** (interesseverlies/plezierverlies); bijna dagelijks, grootste deel van de dag.
- Diagnostiek vraagt vaak meerdere consulten; gebruik **SCEGS** als gestructureerde klachtexploratie (`SGSCE` bij niet-westerse migranten).
- Initiële behandeling depressieve klachten: voorlichting; bij persisteren ook dagstructurering, activiteitenplanning en kortdurende psychologische behandeling.
- Bij depressie **zonder** ernstig disfunctioneren: voorlichting + dagstructurering + kortdurende psychologische behandeling; bij onvoldoende effect psychotherapie **of** antidepressivum (gelijkwaardig op korte termijn, psychotherapie effectiever lange termijn).
- Bij depressie **met** ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit: direct psychotherapie of antidepressivum.
- **Eerste keus medicatie volwassenen (18-70 jaar)**: SSRI: citalopram, escitalopram, fluoxetine of sertraline.
- **Eerste keus medicatie ouderen (> 70 jaar)**: citalopram of sertraline. **TCA niet meer eerste keus.**
- Beoordeling effect antidepressivum na `4-6 weken`. Bij goede respons doorgaan `≥ 6 maanden` na remissie, bij recidief `≥ 1 jaar`.
- **Afbouwen** stapsgewijs (FINISH-symptomen: *flu-like, insomnia, nausea, imbalance, sensory disturbances, hyperarousal*); zie [afbouwschema](#afbouwen-van-ssris).
- Bespreek **suïcidaliteit** actief; vragen verhoogt het risico **niet** en werkt beschermend. Geen non-suïcidecontract; wel veiligheidsplan.
- Bij `> 3` depressieve episodes of ernstige episode: overweeg langdurige behandeling als terugvalpreventie.
- Therapeutisch doel:

  - symptoomremissie en herstel van dagelijks functioneren (werk, sociale rollen, zelfzorg);<br />
  
  
  bij medicamenteuze behandeling respons beoordelen na *4-6 weken*, continueren `≥ 6 maanden` na remissie,<br />
  
  
  bij recidief `≥ 1 jaar`.
  - suïcide voorkomen: actief uitvragen van suïcidaliteit, veiligheidsplan bij risico,<br />
  
  
  laagdrempelig verwijzen naar crisisdienst bij ambivalente of ernstige suïcidaliteit.
  - terugval voorkomen: bij `> 3` ernstige/persisterende episodes langdurige onderhoudsbehandeling<br />
  
  
  (antidepressivum en/of mindfulness-based CGT) overwegen.

## Belangrijkste wijzigingen 2024

- Medicamenteuze behandeling geactualiseerd.
- Eerste keus volwassenen: **4 SSRI's**; ouderen (`> 70 jaar`): **2 SSRI's**.
- **TCA's niet langer aanbevolen** als antidepressivum van eerste keus.
- Doseringen jongvolwassenen (`18-25 jaar`) en volwassenen **gelijkgetrokken**; geen wetenschappelijke onderbouwing voor lagere startdosering bij jongvolwassenen.
- Module suïcidaliteit uitgebreid.

## Klinisch beeld

### Begrippen

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Begrip
    </th>
    
    <th>
      Definitie
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Depressieve klachten
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Sombere stemming met hinder, <strong>
        niet
      </strong>
      
       voldoend aan DSM-criteria.
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Depressie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        ≥ 5
      </code>
      
       DSM-symptomen waaronder <code>
        ≥ 1
      </code>
      
       kernsymptoom, <code>
        ≥ 2
      </code>
      
       aaneengesloten weken.
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Postpartumdepressie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Depressie ontstaan na bevalling.
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Winterdepressie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Symptomen herfst → voorjaar, <code>
        ≥ 2
      </code>
      
       winters achtereen.
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Persisterende depressieve stoornis
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Depressieve klachten <code>
        ≥ 2 jaar
      </code>
      
      , grootste deel van de dag, meer dagen wel dan niet (voorheen 'dysthymie').
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

<note>

Tussen 'ernstige' en 'minder ernstige' depressie wordt **geen afkappunt** gehanteerd; beoordeel het continuüm aan de hand van aantal DSM-symptomen, lijdensdruk, sociaal disfunctioneren, comorbiditeit en suïcidaliteit.

</note>

### DSM-5-criteria depressie

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      Criterium
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        A
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        ≥ 5
      </code>
      
       symptomen, waaronder <code>
        ≥ 1
      </code>
      
       kernsymptoom, gedurende <code>
        ≥ 2
      </code>
      
       aaneengesloten weken
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      <strong>
        Kernsymptomen
      </strong>
      
      : sombere stemming grootste deel van de dag; duidelijke vermindering interesse/plezier in (vrijwel) alle activiteiten
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      
    </td>
    
    <td>
      <strong>
        Overige symptomen
      </strong>
      
      : gewichtsverandering; slapeloosheid/hypersomnie; psychomotore agitatie/remming; moeheid/energieverlies; gevoelens van waardeloosheid of onterechte schuld; concentratie-/besluiteloosheid; terugkerende gedachten aan dood, suïcidegedachten, -poging of -plan
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        B
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Voldoet niet aan criteria gemengde episode (geen tot weinig manische kenmerken)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        C
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Klinisch significant lijden of belemmering in functioneren
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        D
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Niet door middelengebruik of somatische aandoening (bv. hypothyreoïdie)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        E
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Niet beter verklaard door rouw (rouw <code>
        > 2 mnd
      </code>
      
      , gekenmerkt door belemmering, suïcidegedachten, psychose, psychomotorische retardatie)
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### Epidemiologie en beloop

- Incidentie 'down/depressief gevoel' (P03, `2019`): mannen `8/1000/jr`, vrouwen `14/1000/jr`. Prevalentie `9` resp. `16 per 1000`.
- Incidentie 'depressie' (P76, `2019`): mannen `9/1000/jr`, vrouwen `15/1000/jr`. Prevalentie `22` resp. `40 per 1000`.
- Hogere prevalentie bij ouderen `> 65 jaar` en bij Turkse/Marokkaanse migranten.
- Rond zwangerschap/bevalling: depressieve klachten of depressie bij `~15%` van de zwangeren.
- Bij `~50%` voorbij na een halfjaar; bij ouderen vaker ernstiger beloop.
- Recidiefpercentage `35-65%`.

## Diagnostiek

<tip>

Patiënten melden depressieve klachten vaak **niet spontaan**. Diagnostiek wordt bemoeilijkt door somatische klachtpresentatie (vooral ouderen en migranten) en psychische comorbiditeit (angst, overspanning, burn-out, verslaving).

</tip>

### Signalen

Denk aan depressieve klachten of een depressie bij:

- somberheid, lusteloosheid, minder plezier in bezigheden
- weinig oogcontact, monotone spraak, trage motoriek
- frequent spreekuurbezoek met aanhoudende moeheid of wisselende klachten zonder lichamelijke oorzaak
- nervositeit, angst, slaapklachten, verzoek om slaap-/kalmerende middelen
- vermagering bij ouderen
- na bevalling: moeheid, klachten over veel huilend kind, veel zorgen over verzorging

### Eerste oriëntatie

Vraag naar:

- sombere stemming, depressieve gevoelens
- interesseverlies, minder plezier in eerder leuke activiteiten

Beide vragen ontkennend → depressie uitgesloten. Bij `≥ 1` bevestigend → vraag: *"Is dit iets waar u hulp voor zou willen hebben?"* Bij ja: verder verkennen.

### Klachtexploratie: SCEGS

Gestructureerd langs **S**omatisch, **C**ognitief, **E**motioneel, **G**edragsmatig, **S**ociaal. Bij niet-westerse migranten: **SGSCE** (begin minst bedreigend, somatisch eerst; emoties laatst).

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Dimensie
    </th>
    
    <th>
      Vraag naar
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Somatisch
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      comorbiditeit, pijn, medicatie, functionele beperkingen, depressogene medicatie (zoals corticosteroïden, bètablokkers), alcohol/drugs, sint-janskruid, hypothyreoïdie, dementie, Parkinson
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Cognitief
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      ideeën patiënt over aanleiding
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Emotioneel
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      verdriet, boosheid, schuld, schaamte, machteloosheid
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Gedragsmatig
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      passief of actief omgaan met situatie
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Sociaal
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      steun vanuit omgeving
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

Een vragenlijst (zoals **4DKL**) kan helpen bij uitvragen, maar is **niet geschikt** om de diagnose te stellen.

### Lichamelijk en aanvullend onderzoek

- Alleen op indicatie (aanwijzing voor bijkomende of onderliggende aandoening).
- Bij ouderen: onderzoek naar **cognitief functioneren**.

### Evaluatie

- Maak onderscheid depressieve klachten ↔ depressie. Bepaal ernst en eventuele subvorm (winter, postpartum, persisterend).
- Beoordeel: bipolaire stoornis, psychotische kenmerken, recidief.
- Bij suïcidaliteit: onderscheid licht / ambivalent / ernstig / zeer ernstig (zie [Suïcidaliteit](#su%C3%AFcidaliteit)).
- Formuleer samen met de patiënt de (voorlopige) probleemdefinitie.

<caution>

**Screening** wordt **niet aanbevolen**; er is geen bewijs dat actieve opsporing zonder hulpvraag baat oplevert.

</caution>

## Behandeling per diagnose

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Diagnose
    </th>
    
    <th>
      Initieel beleid
    </th>
    
    <th>
      Vervolgbeleid
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Depressieve klachten
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Voorlichting + dagstructurering + activiteitenplanning
    </td>
    
    <td>
      Kortdurende psychologische behandeling
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Depressie zonder
      </strong>
      
       ernstig disfunctioneren / grote lijdensdruk / ernstige comorbiditeit; <strong>
        persisterende depressie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Voorlichting + dagstructurering + activiteitenplanning + kortdurende psychologische behandeling
    </td>
    
    <td>
      Psychotherapie <strong>
        of
      </strong>
      
       antidepressivum
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Depressie met
      </strong>
      
       ernstig disfunctioneren / grote lijdensdruk / ernstige psychische comorbiditeit
    </td>
    
    <td>
      Overweeg verwijzing + start voorlichting + dagstructurering. Overweeg antidepressivum of psychotherapie
    </td>
    
    <td>
      Verwijzing; combinatie psychotherapie + antidepressivum; ander antidepressivum
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Postpartumdepressie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Overweeg verwijzing + start voorlichting + dagstructurering + kortdurende behandeling. <strong>
        Spoedverwijzing
      </strong>
      
       bij psychose of zorgen om kind
    </td>
    
    <td>
      Psychotherapie of verwijzing
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Winterdepressie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Voorlichting + dagstructurering + kortdurende behandeling
    </td>
    
    <td>
      Psychotherapie, antidepressivum <strong>
        of
      </strong>
      
       verwijzing voor lichttherapie
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Suïcidaliteit
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Zie <a href="#su%C3%AFcidaliteit">
        Suïcidaliteit
      </a>
    </td>
    
    <td>
      
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

## Voorlichting

- Depressieve klachten komen vaak voor en zijn meestal voorbijgaand.
- Bij depressie: `~50%` hersteld na een halfjaar; actieve leefwijze bevordert herstel; meerdere factoren spelen rol bij ontstaan/recidief.
- **Ontraad alcohol/drugs**; onthouding bevordert herstel. Bij behoefte verwijs naar [NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/problematisch-alcoholgebruik).
- Bij slaapproblemen: [NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/slaapproblemen-en-slaapmiddelen).
- Verwijs naar [thuisarts.nl](https://www.thuisarts.nl), [Depressie Vereniging](https://www.depressievereniging.nl) en [MIND Platform](https://www.mindplatform.nl).

## Dagstructurering en activiteitenplanning

- Regelmaat en structuur bevorderen herstel: vaste tijden opstaan, naar bed, maaltijden, activiteiten (incl. werk).
- **Doorwerken vaak beter dan thuisblijven**, tenzij werk een belangrijke oorzaak is. Bij verzuim: contact bedrijfsarts.
- Definieer concreet doel: *minimaal 1 plezierige activiteit per dag of week*. Eventueel dagboek.
- Adviseer dagelijks naar buiten gaan, gezond eten, sociale contacten onderhouden, fysieke activiteit (afgestemd op belastbaarheid).
- Betrek waar mogelijk partner/naasten.

## Niet-medicamenteuze behandeling

### Kortdurende psychologische behandeling

Door huisarts of POH-ggz, bij aanhoudende depressieve klachten (arbitrair `> 3 maanden`) of depressie.

- **Begeleide zelfhulp**: meestal op CGT-basis (online, telefonisch, groepscursus); effectiefst met persoonlijke begeleiding.
- **Problem Solving Treatment (PST)**: vermindert klachten door zelfmanagement/copingstrategieën; vooral bij veel actuele psychosociale problematiek.

### Psychotherapie

Intensievere, geprotocolleerde gesprekstherapie (BGGZ/SGGZ). Eerste keus vormen bij depressie:

- **CGT**: bij negatieve gedachten op de voorgrond en/of angst.
- **Gedragstherapie**.
- **Interpersoonlijke psychotherapie (IPT)**: bij problemen in relaties op de voorgrond.

Geïndiceerd bij:

- onvoldoende effect van voorgaande interventies
- ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit
- patiënt opteert niet voor zelfhulp

<note>

Op korte termijn **even effectief** als antidepressiva, op lange termijn **effectiever**.

</note>

## Medicamenteuze behandeling

### Indicatie

- Depressie **zonder** ernstig disfunctioneren met onvoldoende effect initieel beleid **én** voorkeur voor antidepressivum boven psychotherapie.
- Depressie **met** ernstig disfunctioneren / grote lijdensdruk / ernstige psychische comorbiditeit; eventueel ter overbrugging wachttijd verwijzing.

### Keuze SSRI

- **Volwassenen (18-70 jaar)**: citalopram, escitalopram, fluoxetine **of** sertraline.
- **Ouderen (> 70 jaar)**: citalopram **of** sertraline.
- Bij kinderwens nabije toekomst: sertraline (compatibel met zwangerschap én lactatie); citalopram bij borstvoeding.
- **Sint-janskruid** afraden als zelfzorgmiddel (wisselende samenstelling; interacties met o.a. orale anticonceptiva, anticoagulantia, digoxine, alprazolam, simvastatine).
- **TCA niet meer eerste keus**; geen reden tot omzetten bij tevreden TCA-gebruiker.

### Doseringen: eerste keus antidepressiva (`≥ 18 jaar`)

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Middel
    </th>
    
    <th>
      Volwassenen (<code>
        18-70 jr
      </code>
      
      )
    </th>
    
    <th>
      Ouderen (<code>
        > 70 jr
      </code>
      
      )
    </th>
    
    <th>
      Aandachtspunten
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Citalopram
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      start <code>
        1 dd 20 mg
      </code>
      
      ; ophogen na <code>
        1-2 wk
      </code>
      
       z.n., max <code>
        1 dd 40 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      start <code>
        1 dd 10 mg
      </code>
      
      ; ophogen na <code>
        1-2 wk
      </code>
      
      , max <code>
        1 dd 20 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      QT-verlenging bij ritmestoornissen, hartfalen, recent MI; controleer Na bij ouderen + diureticum
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Escitalopram
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      start <code>
        1 dd 10 mg
      </code>
      
      ; ophogen na <code>
        1-2 wk
      </code>
      
      , max <code>
        1 dd 20 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <strong>
        geen eerste keus
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      idem citalopram
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Fluoxetine
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      start <code>
        1 dd 20 mg
      </code>
      
      ; ophogen na <code>
        3-4 wk
      </code>
      
      , max <code>
        1 dd 60 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <strong>
        geen eerste keus
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      lange halfwaardetijd → afbouwen vaak niet nodig
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Sertraline
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      start <code>
        1 dd 50 mg
      </code>
      
      ; ophogen <code>
        ≥ 1 wk
      </code>
      
       met <code>
        50 mg
      </code>
      
      , max <code>
        1 dd 200 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      start <code>
        1 dd 25 mg
      </code>
      
      ; ophogen <code>
        ≥ 1 wk
      </code>
      
       met <code>
        25 mg
      </code>
      
      , max <code>
        1 dd 100 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      gunstig in zwangerschap + lactatie
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

<warning>

Niet combineren met **MAO-remmers**, **TCA's** (clomipramine, imipramine; risico op serotoninesyndroom) en **tramadol**. Verhoogd bloedingsrisico met NSAID's, anticoagulantia, ASA, corticosteroïden; zie [NHG-Behandelrichtlijn Preventie maagcomplicaties](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/preventie-van-maagcomplicaties-door-geneesmiddelgebruik).

</warning>

### Toelichting bij start

- Verhoog dosering op geleide effect/bijwerkingen tot **best verdragen maximum**.
- Effect beoordelen na `4-6 weken`.
- Bijwerkingen: misselijkheid, droge mond, seksuele klachten, slaapproblemen, moeheid, nervositeit, angst, tremor. Meeste verdwijnen binnen dagen tot weken. Bij sufheid: avondinname.
- Bij toename angstklachten in eerste `2 weken`: kortdurend benzodiazepine als ondersteuning (bv. `diazepam 1 dd 5 mg` of `oxazepam 3 dd 10 mg`). Zie [NHG-Standaard Angst](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/angst).
- Spreek `1-2 wekelijkse` controles af na start.
- Waarschuw voor interacties met OTC-middelen (NSAID's) en zelfzorg (passiflora, valeriaan, sint-janskruid).

### Voorschriftvoorbeeld: start SSRI volwassene

```recipe
/**
 * Vrouw 34 jr, depressie zonder ernstig disfunctioneren,
 * onvoldoende effect van kortdurende psychologische behandeling.
 * Geen contra-indicaties, geen kinderwens.
 */
R/ sertraline tablet 50 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet 's ochtends, evt na 1 week ophogen op geleide effect

#! controle na 1-2 wk: bijwerkingen, suïcidaliteit, therapietrouw
# beoordeel effect na 4-6 weken; bij respons continueren ≥ 6 mnd na remissie
```

### Voorschriftvoorbeeld: start SSRI oudere

```recipe
/**
 * Man 78 jr, depressie. Geen recent MI of hartfalen.
 * Gebruikt hydrochloorthiazide; natriumcontrole noodzakelijk.
 */
R/ sertraline tablet 25 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet 's ochtends; na ≥ 1 wk ophogen met 25 mg z.n. tot max 1 dd 100 mg

#! Na+ bepalen 5-9 dagen na start, herhalen bij dosisverhoging
#! controle wekelijks 1e maand; alertheid bijwerkingen + therapietrouw
```

### Aandachtspunten bij start jongvolwassenen (`18-25 jaar`)

- Risico op suïcidaliteit licht verhoogd bij start.
- Schat suïciderisico vóóraf in.
- **Wekelijkse controles** eerste maand na start.

### Aandachtspunten bij start ouderen (`> 70 jaar`)

- Bij diureticumgebruik: bepaal **natrium** `5-9 dagen` na start (en bij dosisverhoging). Herhaal bij intercurrente ziekte met risico op elektrolytstoornissen (diarree/braken).

### Onvoldoende verbetering na `4-6 weken`

- Ga in stand houdende factoren na (comorbiditeit, sociale omstandigheden, motivatie, therapietrouw).
- Overweeg bij **gedeeltelijke** respons: verlengen tot maximaal `10 weken`.
- Verhoog dosering tot maximale dosering indien verdragen.
- **Wissel** bij onvoldoende verbetering na `4-6 weken` naar ander SSRI uit tabel. Wissel citalopram ↔ escitalopram is **niet zinvol**.
- Overstap kan dag op dag (raadpleeg apotheker/psychiater bij onzekerheid).
- Bij wederom geen respons na `4-6 weken` of onacceptabele bijwerkingen: **heroverweeg diagnose**, bouw af, bied psychotherapie aan of overleg met psychiater.

### Behandelduur

- Goede respons → continueren **≥ 6 maanden na remissie** bij eerste depressie.
- Bij recidief: `≥ 1 jaar` na remissie.
- Bij `> 3` ernstige/persisterende episodes: overweeg langdurige voortzetting als terugvalpreventie.

## Afbouwen van SSRI's

<warning>

**Nooit acuut stoppen**; risico op onttrekkingsverschijnselen. Bij fluoxetine vaak niet nodig vanwege lange halfwaardetijd; eventueel tussenstap `20 mg/dag`.

</warning>

### FINISH: onttrekkingsverschijnselen

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Letter
    </th>
    
    <th>
      Verschijnsel
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        F
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <em>
        Flu-like symptoms
      </em>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        I
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <em>
        Insomnia
      </em>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        N
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <em>
        Nausea
      </em>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        I
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <em>
        Imbalance
      </em>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        S
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <em>
        Sensory disturbances
      </em>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        H
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <em>
        Hyperarousal
      </em>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

Treden meestal op binnen enkele dagen na stoppen of (minder vaak) verlagen. Risico **verhoogd** bij:

- hogere doseringen tijdens behandeling
- eerdere onttrekking bij gemiste dosis / therapie-ontrouw
- eerdere mislukte stoppogingen

### Tempo

- Bij **geen** risicofactoren: halveer dosis, staak vervolgens na `2-4 weken`.
- Bij risicofactoren of ernstige onttrekking: meer geleidelijk schema (zie tabel).
- Standaardtempo: `1 week per stap`.
- Doseer **niet** om de dag (grote plasmaschommelingen).
- Bij ernstige onttrekking: terug naar laatste dosis zonder klachten, schema met kleinere stappen.

### Voorbeeld afbouwschema bij risicofactor of ernstige onttrekking

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Stap
    </th>
    
    <th>
      Citalopram (mg/dag)
    </th>
    
    <th>
      Sertraline (mg/dag)
    </th>
    
    <th>
      Escitalopram (mg/dag)
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      1
    </td>
    
    <td>
      <code>
        20
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        50
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        10
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      2
    </td>
    
    <td>
      <code>
        10
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        25
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        5
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      3
    </td>
    
    <td>
      <code>
        6
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        15
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        3
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      4
    </td>
    
    <td>
      <code>
        4
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        10
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      5
    </td>
    
    <td>
      <code>
        3
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        7,5
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1,5
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      6
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        5
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      7
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2,5
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        0,5
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      8
    </td>
    
    <td>
      <code>
        0,5
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1,25
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        0,25
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      9
    </td>
    
    <td>
      <code>
        0
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        0
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        0
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

<note>

Tussenliggende doseringen zijn niet als geregistreerd handelsproduct verkrijgbaar; overleg met apotheek over magistrale bereiding. Bron: [Multidisciplinair document Afbouwen SSRI's & SNRI's](https://www.nhg.org/themas/publicaties/multidisciplinair-document-afbouwen-ssris-snris).

</note>

<tip>

Bij hernieuwde klachten tijdens afbouw: **dosis weer verhogen** maakt onderscheid tussen onttrekking en recidief snel duidelijk. Bij onttrekking verdwijnen klachten snel; bij recidief niet.

</tip>

## Controles

### Frequentie

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Situatie
    </th>
    
    <th>
      Frequentie
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Depressieve klachten
    </td>
    
    <td>
      elke <code>
        3-4 weken
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Depressie volwassenen
    </td>
    
    <td>
      elke <code>
        1-2 weken
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Depressie jongvolwassenen (<code>
        18-25 jr
      </code>
      
      ) na start SSRI
    </td>
    
    <td>
      wekelijks eerste <code>
        1 maand
      </code>
      
      , dan langer
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Bij gunstig beloop
    </td>
    
    <td>
      controleperiode geleidelijk verlengen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### Vraag bij controle naar

- beloop van klachten
- resterende depressieve symptomen (interesse, somberheid, slaap, vermoeidheid, concentratie, suïcidaliteit)
- andere psychische klachten (piekeren, angst)
- alcohol- en drugsgebruik
- (sociaal) functioneren: werk, taken, afspraken, daginvulling
- ondernomen activiteiten

Overweeg **PHQ-9** om ernst te volgen, vooral bij start medicatie of betrokkenheid meerdere echelons.

### Specifieke aandachtspunten

- **Bijwerkingen** (ook seksueel) + therapietrouw actief uitvragen.
- Bij `> 1 jaar` antidepressivumgebruik: jaarlijks voor- en nadelen bespreken.
- **Postpartumdepressie**: intensiever controleren; alert op welzijn kind en op (post)psychose moeder. Bij eerdere postpartumdepressie: extra controles in volgende zwangerschap (recidiefrisico `~50%`).

## Terugvalpreventie

- Na herstel: **bespreek terugvalpreventie**.
- Instructie: **vroegtijdig contact** opnemen bij recidiefklachten.
- Bij `> 3` ernstige episodes: langdurige antidepressiva en/of psychotherapie (bv. **mindfulness-based cognitieve therapie**) zinvol.
- Bij chronische depressie ondanks SGGZ: aanvullende ondersteuning in huisartsenpraktijk gericht op sociaal functioneren en welzijn.

## Suïcidaliteit

<warning>

Vraag actief naar suïcidaliteit; vragen verhoogt het risico **niet** en werkt **beschermend**. **Geen non-suïcidecontract**. Wel: **veiligheidsplan** (zie [113.nl](https://www.113.nl)).

</warning>

### Wanneer uitvragen

Bij **elke** patiënt met depressieve klachten; niet alleen bij somberheid, ook bij interesseverlies, waardeloosheid, piekeren, slaapproblemen.

### Anamnese: huidige situatie

Voorbeeldvragen:

- *Hoe gaat het met u?*
- *Hoe ziet u de toekomst op dit moment?*
- *Heeft u wel eens het idee dat het leven niet meer de moeite waard is?*
- *Veel mensen denken aan zelfdoding als ze het erg moeilijk hebben. Hoe denkt u daarover?*
- *Wanneer heeft u voor het laatst aan zelfdoding gedacht? Wat zijn dat voor gedachten?*

### Bij suïcidale gedachten: verder exploreren

- frequentie, plan, concreetheid, voorbereidingen, haast
- wat hoopt patiënt dat dood verandert?
- gevolgen voor naasten? voelt patiënt zich als last?
- voorgeschiedenis suïcidaliteit (laatste `4-8 weken` en eerder)
- toekomstplannen, wat zou moeten veranderen?

### Achterliggende factoren

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Stress-/kwetsbaarheidsfactoren
    </th>
    
    <th>
      Beschermende factoren
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Oudere leeftijd, man
    </td>
    
    <td>
      Goede sociale steun
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Eerdere suïcidepoging, beschikbaarheid middel, suïcide in familie
    </td>
    
    <td>
      Verantwoordelijkheid voor anderen/kinderen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Stemmings-/angst-/psychotische/persoonlijkheidsstoornis, intoxicatie, verslaving
    </td>
    
    <td>
      Actief betrokken (religieuze) gemeenschap
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Wanhoop
    </td>
    
    <td>
      Goede behandelrelatie
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Verlies, ingrijpende gebeurtenissen, lichamelijke ziekte, pijn, werkloosheid
    </td>
    
    <td>
      
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### Gradaties

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Gradatie
    </th>
    
    <th>
      Beeld
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Geen suïcidaliteit
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Gedachten over dood, geen suïcidegedachten; normaal.
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Licht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Vluchtige gedachten over suïcide, geen plan, controle, liever leven dan sterven.
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Ambivalent
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Impulsieve gedachten, plannen niet uitgewerkt, wil suïcide plegen <strong>
        én
      </strong>
      
       leven.
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Ernstig
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Structureel aanwezig, wanhoop, bang voor eigen impulsiviteit, uitgebreid plan, liever sterven dan leven.
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Zeer ernstig
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Kan niet langer wachten / al poging gedaan, blikvernauwing, onrust, grote wanhoop, geen oog voor consequenties achterblijvers.
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### Beleid

<caution>

Stel het gesprek **uit** bij patiënt onder invloed van alcohol/drugs/medicatie tot patiënt goed aanspreekbaar is. Waarborg in tussentijd veiligheid (naasten, crisisdienst, Opvang Verwarde Personen, SEH).

</caution>

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Gradatie
    </th>
    
    <th>
      Beleid
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Licht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Behandeling in huisartsenpraktijk mits voldoende ervaring, goede behandelrelatie, continuïteit. Betrek naasten.
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Ambivalent / Ernstig / Zeer ernstig
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <strong>
        Verwijs crisisdienst
      </strong>
      
       voor directe beoordeling.
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Twijfel over ernst
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Verwijs crisisdienst.
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Direct levensgevaar
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <strong>
        Bel 112
      </strong>
      
       en/of crisisdienst.
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

Behandeling lichte suïcidaliteit in huisartsenpraktijk bestaat uit:

- **Psycho-educatie**: over suïcidaliteit, wanhoop, schuld, waardeloosheid.
- Verwijs naar [thuisarts.nl](https://www.thuisarts.nl) en [113 Zelfmoordpreventie](https://www.113.nl) (`113`).
- Behandel onderliggende problemen: depressie, angst, slaap.
- **Veiligheidsplan**: `6 items` met signalen, afleiding, contactpersonen, naasten en professionals (voorbeeld op 113.nl).
- Bespreek **beschikbaarheid van geneesmiddelen** (antidepressiva, andere middelen) bij concrete plannen.
- Terugvalpreventie incl. veiligheidsplan voor toekomstig suïcidaal gedrag.

### Controles bij suïcidaliteit

- Spreek **frequente controles** af (afhankelijk van situatie); leg vast in veiligheidsplan bij welke alarmsignalen extra contact.
- Vraag bij **elke controle** naar suïcidaliteit en ernst; kan sterk fluctueren.
- Wees alert bij **kritische momenten**: levensgebeurtenissen, plotselinge verbetering, overdracht behandelaar.
- POH-ggz overlegt bij toename **altijd** met huisarts; huisarts blijft eindverantwoordelijk.

## Consultatie en verwijzing

### Generalistische basis-ggz

- Depressie of persisterende depressie met onvoldoende effect initieel beleid: kortdurende psychologische begeleiding en/of antidepressivum.
- Behandeling winterdepressie met **lichttherapie**.

### Specialistische ggz: directe consultatie of verwijzing

- Verhoogd suïciderisico
- Ernstige bipolaire stoornis of psychotische kenmerken
- Postpartumdepressie met psychotische kenmerken of inadequate verzorging kind
- Depressie tijdens zwangerschap, kraambed of lactatie (gespecialiseerde GGZ / **POP-poli**); ook bij antidepressiva-gebruik vóór zwangerschap
- Recidief depressie **met** ernstig disfunctioneren / grote lijdensdruk / ernstige psychische comorbiditeit
- Onvoldoende herstel op psychotherapie en/of antidepressiva
- Niet kunnen afbouwen antidepressiva
- Contra-indicaties voor eerste keus antidepressiva (vaak volstaat consultatie)

### Farmacogenetisch onderzoek

Bij herhaaldelijke ineffectiviteit of ernstige bijwerkingen van (es)citalopram/sertraline: **CYP2C19**-bepaling overwegen (doorgaans aangevraagd door psychiater).

### Overige verwijzingen

- **Bedrijfsarts**: bij werkverzuim of werkgerelateerde problemen.
- **Maatschappelijk werk** / **bedrijfsmaatschappelijk werk** / wijkteam: bij sociaal-materiële problemen, dagbesteding, eenzaamheid, opvoeding.
- **Apotheker**: consultatie bij afbouwen antidepressiva (magistrale bereiding tussenliggende doseringen).

## Buiten de scope

- Depressie `< 18 jaar` → [NVvP-richtlijn Depressie bij jeugd](https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/depressie_bij_jeugd/).
- Depressie in palliatieve fase → [IKNL-richtlijn Depressie in de palliatieve fase](https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/depressie_in_de_palliatieve_fase/).
- SSRI in zwangerschap → [Multidisciplinaire richtlijn SSRI en zwangerschap](https://www.nvog.nl/wp-content/uploads/2017/12/SSRI-en-zwangerschap-3.0-26-08-2012.pdf).

<bronnen>

## Bron

- NHG-Standaard *Depressie* (M44), versie `3.3`, `januari 2024`. NHG-werkgroep: Claassen N, Groeneweg BF, Heineman H, Kool M, Kurver MJ, Magnee T, Oud M, Ruhe HG, Van der Does AMB, Zelst-Wind LA.
- Afgestemd op: Multidisciplinaire richtlijn Depressie; Multidisciplinair document Afbouwen SSRI's & SNRI's; Generieke Module Psychische klachten in de huisartsenpraktijk; Generieke Module Suïcidaal gedrag; IKNL-richtlijn Depressie in de palliatieve fase; NHG-Standaarden Angst, SOLK, Overspanning en burn-out.

</bronnen>