# IJzergebreksanemie

> Samenvatting van de NHG-Standaard Anemie (M76, sept 2024) en FK-indicatietekst: diagnostiek, ijzersuppletie en verwijscriteria bij ijzergebreksanemie.

<warning>

Deze pagina is een medische samenvatting van de NHG-Standaard *Anemie* (M76, versie `2.2`, `september 2024`) en de FK-indicatietekst *Anemie: ijzergebreksanemie*. Gebruik lokaal protocol en klinisch oordeel bij spoed, afwijkend beloop of diagnostische twijfel.

</warning>

## Kernpunten

- Diagnose ijzergebreksanemie (IJG) steunt op **MCV én ferritine** samen; niet langer MCV alleen.
- IJG bij: verlaagd MCV **én** verlaagd ferritine; **óf** normaal/verlaagd MCV met ferritine `< 100 microg/l` bij chronische ziekte of recente infectie + verlaagd ijzer en verhoogd transferrine.
- Ferritine `< 15 microg/l` bevestigt, `> 100 microg/l` sluit IJG uit; `15-100 microg/l` is grijs gebied.
- Bij premenopauzale vrouw met anemie door hevig menstrueel bloedverlies en bij kind met lichte anemie na recente infectie: **geen** aanvullend onderzoek nodig.
- Bij mannen `> 50 jr` en vrouwen `> 50 jr` zónder hevig menstrueel bloedverlies: gastroscopie en/of coloscopie ter uitsluiting GI-maligniteit.
- Eerste keus: **ferrofumaraat** oraal. Adolescenten en volwassenen: `200 mg` `2× per week` intermitterend. Kinderen `< 12 jr`: `3 mg/kg 1 dd`.
- Hb-stijging bij adequate suppletie: `≥ 0,5 mmol/l per week`. Controle na `4 weken` en bij verwachte normalisatie.
- Na normalisatie Hb: ferrofumaraat `8-12 weken` continueren (eventueel halve dosis) om ijzervoorraad aan te vullen.
- Parenteraal ijzer is uitzondering; alleen bij slikproblemen, therapie-ontrouw of onvoldoende effect van oraal; intraveneus uitsluitend in 2e lijn.
- Therapeutisch doel:

  - onderliggende oorzaak achterhalen en zo mogelijk behandelen;<br />
  
  
  bij patiënten `> 50 jr` zonder hevig menstrueel bloedverlies een GI-maligniteit uitsluiten.
  - Hb normaliseren met orale ijzersuppletie;<br />
  
  
  verwachte stijging `≥ 0,5 mmol/l per week`, controle na *4 weken*,<br />
  
  
  klachten (vermoeidheid, dyspnoe d'effort, duizeligheid) verminderen tot patiënt weer naar tevredenheid functioneert.
  - na Hb-normalisatie de ijzervoorraad aanvullen door ferrofumaraat `8-12 weken` te continueren,<br />
  
  
  zo recidief voorkomen; zonder ijzerstapeling te induceren.

## Klinisch beeld

### Epidemiologie

- Incidentie anemie in huisartsenpraktijk: `8,6 per 1000 patiënten/jaar`; bij de helft is het IJG (`4,3 per 1000/jaar`).
- Vrouwen krijgen de diagnose ongeveer `4×` zo vaak als mannen, met name in de leeftijd `15-50 jr`.
- Bij vrouwen in de reproductieve fase: meestal **hevig menstrueel bloedverlies** of verhoogde behoefte tijdens zwangerschap (oplopend tot `12-15 mg/dag` in derde trimester).
- Bij vrouwen na de menopauze en bij mannen: vaak **chronisch GI-bloedverlies**.
- GI-oorzaak van onverklaarde IJG stijgt met leeftijd: `45-65 jr` `~11%`, `65-74 jr` `~20%`, `≥ 75 jr` `~30%`.

### Pathofysiologie

- Normaal komt `~15 mg` ijzer per dag via voeding binnen; `5-10%` wordt geabsorbeerd in duodenum en proximaal jejunum, oplopend tot `30%` bij deficiëntie.
- Dagelijks verlies van `≥ 10 ml` bloed (`5 mg` ijzer) leidt tot een negatieve ijzerbalans.
- Gebrekkige voeding is **zelden** de oorzaak.
- Ferritine = opslageiwit; correleert goed met ijzervoorraad, **behalve bij acute infecties of ontstekingsprocessen** (acutefasereactie kan ferritine vals-normaal of verhoogd maken).
- Transferrine = transporteiwit; stijgt bij ijzertekort.

<note>

**Hepcidine-fysiologie** stuurt het doseringsadvies: één orale ijzergift remt de absorptie van een volgende gift binnen `24 uur`. Hepcidine heeft een circadiaans ritme; laag vóór `12u`, hoog daarna. Daarom: **'s ochtends innemen** en bij volwassenen liever **intermitterend** dan dagelijks (zelfde Hb-stijging, betere absorptie, minder GI-klachten).

</note>

### Symptomen

Klachten zijn vaak vaag en algemeen:

- vermoeidheid
- kortademigheid bij inspanning
- duizeligheid, hoofdpijn
- algemene malaise, zwakte
- bleekheid
- hartkloppingen
- koude handen en voeten
- tintelingen in voeten

Tekenen van langer bestaand weefselijzertekort (zelden, en afwezigheid sluit IJG niet uit):

- glossitis, cheilitis, papillaire atrofie van de tong
- **lepelnagels** (koilonychie), broze, brokkelige nagels

<note>

Een (forse) anemie kan ook **zonder** klachten of zichtbare tekenen aanwezig zijn.

</note>

### Referentiewaarden Hb

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Groep
    </th>
    
    <th>
      Ondergrens
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Mannen
    </td>
    
    <td>
      <code>
        8,5-11 mmol/l
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Vrouwen
    </td>
    
    <td>
      <code>
        7,5-10 mmol/l
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Kinderen <code>
        1 mnd-6 jr
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        6,0-9,0 mmol/l
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Kinderen <code>
        ≥ 6 jr
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        6,5-10,0 mmol/l
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

<caution>

Verdunning (zwangerschap, decompensatio cordis, levercirrose) kan een vals laag Hb geven. Indikking (diuretica, dehydratie) kan IJG juist maskeren bij ogenschijnlijk normaal Hb.

</caution>

## Diagnostiek

### Anamnese

Bij vrouw in reproductieve fase: vraag eerst naar **hevig menstrueel bloedverlies**. Verklaart dit de anemie, dan zijn aanvullende vragen vaak overbodig.

Stel anders gerichte vragen voor:

#### Mogelijke ijzergebreksanemie

- Recent bloedverlies (plaats, ernst, inclusief bloeddonaties).
- Bij `> 50 jr` (arbitrair), ter opsporing GI-maligniteit:

  - algehele malaise of onbedoeld/onverklaard gewichtsverlies (`5%` binnen 1 mnd of `10%` binnen 6 mnd)
  - maagklachten, haematemesis, aanhoudend braken, slikpijn, **melaena**
  - buikklachten, rectaal bloedverlies of bloed bij ontlasting, veranderd defecatiepatroon
  - colorectale maligniteit bij eerstegraads familieleden `< 70 jr`

#### Mogelijke andere oorzaak

- B12-/foliumzuurdeficiëntie: voedingspatroon (veganisme, alcoholmisbruik), opnameprobleem (IBD, maag-/darmresectie), metformine of PPI.
- Chronische ziekte of infectieziekte in afgelopen maand.
- Hemoglobinopathie: afkomst (Middellandse Zee, Afrika, Azië, Midden-Oosten, Caraïben) of familieleden met hemoglobinopathie.

### Lichamelijk onderzoek

- Buikonderzoek (inspectie, auscultatie, palpatie) bij vrouwen `> 50 jr` zonder hevig menstrueel bloedverlies en mannen `> 50 jr` met anemie en anamnestische maag-/buikklachten; **rectaal toucher** bij buikklachten.
- Let op icterus, vergrote lymfeklieren (hals, oksels, liezen), vergrote lever of milt, algehele malaise/gewichtsverlies.
- Inspectie tong en nagels bij vermoeden langer bestaand ijzertekort.

### Aanvullend onderzoek

<tip>

Bevestig een in de praktijk vastgesteld laag Hb altijd door een **laboratorium-Hb** vanwege beperkte betrouwbaarheid van praktijktests.

</tip>

**Niet** zinvol bij:

- vrouw in reproductieve fase met hevig menstrueel bloedverlies + anemie
- kind met lichte anemie (Hb `≥ 6,0 mmol/l`) ná infectie in voorafgaande maand

In alle andere gevallen: minimaal **Hb, MCV, ferritine**. Vraag gericht aan op basis van anamnese:

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Vermoeden
    </th>
    
    <th>
      Aanvullend
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Chronische ziekte of infectie
    </td>
    
    <td>
      BSE, ijzer, transferrine, eGFR, trombocyten, leukocyten
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      B12-/foliumzuurdeficiëntie
    </td>
    
    <td>
      vitamine B12, foliumzuur, reticulocyten, LDH
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Hemoglobinopathie
    </td>
    
    <td>
      Hb-elektroforese of -chromatografie, eventueel DNA, erytrocyten
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

Veel laboratoria bieden een **reflexdiagnostiekpakket 'anemiediagnostiek'**; informeer regionaal naar inhoud en timing.

### Evaluatie: wanneer is het ijzergebreksanemie?

Er is IJG bij:

- verlaagd MCV **én** verlaagd ferritine, **of**
- normaal of verlaagd MCV bij patiënten die

  - een aandoening hebben die anemie door chronische ziekte kan veroorzaken, of
  - in afgelopen maand een infectieziekte hebben doorgemaakt,
  én een ferritine binnen het normale bereik maar `< 100 microg/l`, met verlaagde ijzer- en verhoogde transferrineconcentratie.

<tip>

Ferritine-interpretatie buiten ontsteking:
`< 15 microg/l` → IJG bevestigd · `> 100 microg/l` → IJG uitgesloten · `15-100 microg/l` → grijs gebied, koppel aan ijzer + transferrine + klinisch beeld.

</tip>

<note>

Bij overlap chronische ziekte + IJG (ferritine `> 100 microg/l`, verlaagd ijzer, normaal/verlaagd transferrine, verhoogde BSE): differentiaaldiagnostisch hoort IJG bij de mogelijkheden. **Ga in eerste instantie uit van IJG** voor het verdere beleid.

</note>

## Vervolgdiagnostiek: oorzaak opsporen

Behandel waar mogelijk de **onderliggende oorzaak** (uitgangspunt van de standaard).

### Indicaties gastroscopie en/of coloscopie

- Vrouwen `> 50 jr` (arbitrair) met IJG zónder hevig menstrueel bloedverlies.
- Mannen `> 50 jr` (arbitrair) met IJG.

Volgorde:

- Bij **maagklachten**: eerst gastroscopie.
- Zonder maagklachten: eerst **coloscopie** (maligniteit zit vaker in colon); bij geen oorzakelijke afwijkingen alsnog gastroscopie.
- X-colon en **FOBT hebben géén toegevoegde waarde** bij vastgestelde anemie.
- Bij eerdere negatieve coloscopie in het kader van bevolkingsonderzoek darmkanker, of nieuwe IJG-diagnose: overleg met mdl-arts.

### Mannen `< 50 jr` en vrouwen `< 50 jr` zonder hevig menstrueel bloedverlies

Geen standaardbeleid; consulteer zo nodig een internist.

## Behandeling

### Voorlichting

- Leg uit: meestal gaat het om ijzertekort door bloedverlies; eerst oorzaak achterhalen en zo mogelijk behandelen.
- Gebrekkige voeding is **zelden** de oorzaak. Geef desgewenst informatie over ijzerrijke voeding of verwijs naar diëtist.
- Wijs op informatie op [thuisarts.nl](https://www.thuisarts.nl) (gebaseerd op deze standaard).
- Bij hemoglobinopathie (thalassaemia minor, sickle-cell trait): ijzer geven heeft géén zin tenzij ijzergebrek is bewezen; risico op ijzerstapeling.

### Medicamenteus: orale ijzersuppletie

Eerste keus: **ferrofumaraat** (tablet, eventueel suspensie). Voorkeur boven ferrochloride-drank en ferrogluconaat-bruistablet vanwege kosten en minder tandverkleuring. Drogist-ijzer bevat slechts `7,5-20 mg` elementair ijzer per tablet en is ongeschikt voor behandeling.

#### Doseringen

**Volwassenen en adolescenten (12-18 jaar)**: intermitterend:

```recipe
/**
 * IJzergebreksanemie: volwassene/adolescent.
 * Intermitterend regime: zelfde Hb-stijging, betere absorptie (hepcidine),
 * en minder GI-bijwerkingen dan dagelijks.
 */
R/ ferrofumaraat tablet 200 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 2 dd per week 1 tablet, 's ochtends nuchter innemen

#! controle Hb na 4 weken; verwacht ≥ 0,5 mmol/l/week stijging
# bij maagdarmklachten: lagere dosis of na de maaltijd
```

<tip>

Bij ouderen (`> 80 jr`) met microcytaire anemie kan een **lage dagelijkse dosis** (`< 50 mg` elementair ijzer, ≈ ferrofumaraat `100-200 mg 1 dd`) net zo effectief zijn met minder bijwerkingen; overweeg dit als intermitterend niet wordt verdragen.

</tip>

**Kinderen < 12 jaar**: ferrofumaraat `3 mg/kg`, `1 dd`:

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Lichaamsgewicht (leeftijd)
    </th>
    
    <th>
      Ferrofumaraat <code>
        3 mg/kg
      </code>
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <code>
        5-10 kg
      </code>
      
       (<code>
        3-12 mnd
      </code>
      
      )
    </td>
    
    <td>
      suspensie <code>
        20 mg/ml
      </code>
      
      , <code>
        1 dd 0,75-1,5 ml
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        10-15 kg
      </code>
      
       (<code>
        1-3 jr
      </code>
      
      )
    </td>
    
    <td>
      suspensie <code>
        20 mg/ml
      </code>
      
      , <code>
        1 dd 1,5-2 ml
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        15-35 kg
      </code>
      
       (<code>
        3-10 jr
      </code>
      
      )
    </td>
    
    <td>
      suspensie <code>
        20 mg/ml
      </code>
      
      , <code>
        1 dd 2-5 ml
      </code>
      
       (max <code>
        180 mg/dag
      </code>
      
      )
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        35-65 kg
      </code>
      
       (<code>
        10-12 jr
      </code>
      
      )
    </td>
    
    <td>
      suspensie <code>
        20 mg/ml
      </code>
      
      , <code>
        1 dd 5-7,5 ml
      </code>
      
       of tablet <code>
        100-200 mg
      </code>
      
      , <code>
        1 dd
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

**Zwangeren**: zie [NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/zwangerschap-en-kraamperiode).

#### Gebruiksadviezen ferrofumaraat

<tip>

Neem ferrofumaraat bij voorkeur `'s ochtends` op een nuchtere maag. **Vitamine C** (bv. sinaasappelsap) bevordert opname door het zure milieu.

</tip>

- Niet binnen `2 uur` vóór of `4 uur` ná koffie, thee of melkproducten; die verminderen de resorptie.
- Suspensie met een **rietje tot achter de tanden** innemen i.v.m. tandverkleuring.
- Bij maagdarmklachten (obstipatie `1-10%`, diarree `< 1%`): na de maaltijd innemen, of starten met lagere dosis en geleidelijk ophogen.
- Orale ijzerpreparaten geven **zwarte verkleuring van feces**; dit kan melaena maskeren.

#### Interacties

Scheid ijzer `2 uur` vóór of `4 uur` ná deze middelen (absorptie ijzer of co-medicatie kan met `~70%` afnemen):

- antacida, calciumzouten, melkproducten
- thyreomimetica (levothyroxine)
- bisfosfonaten
- chinolonen, tetracyclines
- levodopa, methyldopa
- H2-receptorantagonisten, protonpompremmers

#### Andere orale ijzerpreparaten

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Preparaat
    </th>
    
    <th>
      Plaats
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Ferrofumaraat tablet/suspensie
    </td>
    
    <td>
      <strong>
        Voorkeur
      </strong>
      
       voor alle patiëntengroepen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Ferrosulfaat tablet gereguleerde afgifte
    </td>
    
    <td>
      Géén voorkeur (meer interacties, darmobstructie door tabletmatrix, hogere kosten, microplastics in afvalwater)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Ferrosulfaat drank, ferrochloride drank
    </td>
    
    <td>
      Géén voorkeur (hogere kosten)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Ferrogluconaat bruistablet
    </td>
    
    <td>
      Géén voorkeur (tandverkleuring, kosten)
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### Parenterale ijzersuppletie

Overweeg alleen bij:

- slikproblemen of onvoldoende therapietrouw,
- als orale toediening niet effectief is gebleken, of
- ook bij lagere dosering niet wordt verdragen.

**Intraveneus uitsluitend in de 2e lijn**; verwijs naar internist, kinderarts of geriater.

Beschikbare preparaten:

- ferrioxidesaccharaat (i.v.)
- ijzer(III)carboxymaltose (i.v.)
- ijzer(III)derisomaltose (i.v.)
- ijzerdextrancomplex (i.m.; pijnlijk, lokale complicaties mogelijk)

<caution>

Het indicatiegebied voor parenteraal ijzer is in de praktijk vooral beperkt tot hemodialysepatiënten.

</caution>

## Controles

<tip>

Hb-controle vindt **altijd** in het laboratorium plaats. Uitzondering: controle bij vrouwen met IJG door hevig menstrueel bloedverlies; die mag in de praktijk zelf.

</tip>

- Hb-controle na `4 weken` en op het moment dat het Hb genormaliseerd zou moeten zijn.
- Verwachte stijging: `≥ 0,5 mmol/l per week` bij adequate dosering, inname en absorptie.
- Na normalisatie Hb: continueer ferrofumaraat `8-12 weken` om ijzerreserves aan te vullen; dosering mag de helft zijn van de behandeldosis.
- **Ferritine tijdens therapie monitoren is niet aanbevolen** (geen toegevoegde waarde).

### Bij uitblijvend of te traag herstel

Overweeg:

- **niet-adequate inname** (te kort voor/na koffie, thee, melk; niet 's ochtends)
- **interacties** (zie [Interacties](#interacties))
- **foutieve diagnose**: heroverweeg ([Aanvullend onderzoek](#aanvullend-onderzoek))
- **onderliggende aandoening**: malabsorptie of blijvend bloedverlies (carcinoom)

Voer in dat geval aanvullende diagnostiek uit (zie [Vervolgdiagnostiek](#vervolgdiagnostiek-oorzaak-opsporen)).

## Verwijzen of consulteren

Verwijs naar **internist of kinderarts** bij:

- uitblijvend herstel van een gebreksanemie ondanks adequate suppletie
- indicatie voor **intraveneuze** ijzertoediening

Verwijs naar **mdl-arts of internist** bij:

- patiënten `> 50 jr` met IJG voor gastroscopie/coloscopie, als deze onderzoeken niet in eigen beheer mogelijk of gewenst zijn

Overleg met **internist of hematoloog**:

- bij patiënten `> 50 jr` met anemie door chronische aandoening waarbij lab geen uitsluitsel geeft of IJG mede oorzaak is
- wanneer gastroscopie/coloscopie in eigen beheer geen afwijkingen toont die de IJG verklaren

### Transfusie-indicatie

Overweeg verwijzing voor bloedtransfusie (**4-5-6-regel**) bij:

- Hb `< 5 mmol/l`
- Hb `< 6 mmol/l` met beperkte cardiopulmonale compensatie of risicofactoren

Weeg in overleg met internist mee: leeftijd, comorbiditeit, aanwezigheid klachten, (vermoedelijke) oorzaak en wensen van de patiënt.

## Buiten de scope

- Anemie door **acuut** bloedverlies (trauma, postoperatief, post partum).
- Anemie tijdens **zwangerschap** zonder vermoeden van een niet-zwangerschapsgerelateerde oorzaak → [NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/zwangerschap-en-kraamperiode).
- Beleid bij **hemoglobinopathie** (m.u.v. dragerschapsonderzoek en advies geen ijzer te starten).
- Anemie door vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie; wel onderdeel van de NHG-Standaard Anemie, niet van deze pagina.

<bronnen>

## Bron

- NHG-Standaard *Anemie* (M76), versie `2.2`, `september 2024`. NHG-werkgroep: Bouma M, Burgers J, Drost B, Den Elzen WPJ, Luchtman T, Oosterhuis WP, Woutersen-Koch H, Van Wijk M. Via [richtlijnen.nhg.org](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anemie).
- Farmacotherapeutisch Kompas: *Anemie: ijzergebreksanemie* ([farmacotherapeutischkompas.nl](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/anemie?anchor=anemie_ijzergebreksanemie)).

</bronnen>