# Pijn

> Voorschrijfflow voor acute, neuropathische, chronische en palliatieve pijn op basis van de NHG-Standaard Pijn.

<warning>

Bij acute ernstige pijn of spoedeisende situaties: zie [NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen in spoedeisende situaties](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/geneesmiddelen-en-zuurstof-spoedeisende-situaties). Gebruik lokaal protocol en klinisch oordeel bij twijfel.

</warning>

## Kernpunten

- Klassificeer eerst: [acute nociceptief](#acute-nociceptieve-pijn-volwassene); [neuropathisch](#neuropathische-pijn); [chronisch](#chronische-pijn); [palliatief](#palliatieve-en-terminale-fase).
- Volg WHO-ladder: paracetamol → NSAID → tramadol → sterk opioïd. Lichtste effectieve stap, kortste duur.
- Geef pijnmedicatie op vaste tijden, in voldoende dosering, tijdcontingent gestopt.
- Opioïden: alleen bij duidelijke nociceptieve component, evalueer elke `1-2 weken`, voeg direct een laxans toe.
- Bij chronische pijn: terughoudend met medicatie, focus biopsychosociaal.
- Therapeutisch doel:

  - acute pijn: pijn tot voor patiënt acceptabel niveau, behoud van dagelijks functioneren;<br />
  
  
  kortst effectieve behandelduur, voorkomen chronificatie.
  - neuropathische pijn: klinisch relevante pijnreductie en functieherstel;<br />
  
  
  bij blijvende klachten leren omgaan met restpijn.
  - chronische pijn: functioneren en participatie centraal; pijnvrij is geen realistisch doel;<br />
  
  
  voorkom iatrogene schade (opioïd-afhankelijkheid, polyfarmacie).
  - palliatief: aanvaardbare pijncontrole rond de klok, ook met sedatieve bijwerkingen geaccepteerd;<br />
  
  
  kwaliteit van leven leidend.

## Snelle keuze

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Situatie
    </th>
    
    <th>
      Ga naar
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Acute pijn, volwassene
    </td>
    
    <td>
      <a href="#acute-nociceptieve-pijn-volwassene">
        Stappenplan volwassene
      </a>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Acute pijn, kind <code>
        < 18 jr
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <a href="#acute-nociceptieve-pijn-kind">
        Stappenplan kind
      </a>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Branderig, tintelend, dermatoomgebonden
    </td>
    
    <td>
      <a href="#neuropathische-pijn">
        Neuropathische pijn
      </a>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Trigeminusneuralgie
    </td>
    
    <td>
      <a href="#trigeminusneuralgie-carbamazepine">
        Carbamazepine
      </a>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Pijn <code>
        > 3 mnd
      </code>
      
      , geen duidelijke oorzaak
    </td>
    
    <td>
      <a href="#chronische-pijn">
        Chronische pijn
      </a>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Pijn bij kanker / palliatief
    </td>
    
    <td>
      <a href="#palliatieve-en-terminale-fase">
        Palliatieve fase
      </a>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Doorbraakpijn op opioïd
    </td>
    
    <td>
      <a href="#doorbraakpijn">
        Doorbraakpijn
      </a>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Wisselen van opioïd
    </td>
    
    <td>
      <a href="#opio%C3%AFdrotatie-omrekentabel">
        Omrekentabel
      </a>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Patiënt gebruikt <code>
        > 1 mnd
      </code>
      
       opioïd
    </td>
    
    <td>
      <a href="#afbouwen-na-langdurig-opio%C3%AFdgebruik">
        Afbouwen
      </a>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

## Acute nociceptieve pijn (volwassene)

<steps level="3">

### Stap 1: Paracetamol

Eerste keus. Verlaag bij gebruik `> 1 maand` of risicofactoren (zie tabel).

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Situatie
    </th>
    
    <th>
      Maximaal
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <code>
        ≤ 1 maand
      </code>
      
      , geen risico
    </td>
    
    <td>
      <code>
        4 g/dag
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        > 1 maand
      </code>
      
      , geen risico
    </td>
    
    <td>
      <code>
        3 g/dag
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        > 1 maand
      </code>
      
      , ≥ 1 risicofactor<sup>
        <a href="#user-content-fn-para-risico" ariaDescribedBy="footnote-label" dataFootnoteRef="" id="user-content-fnref-para-risico">
          1
        </a>
      </sup>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2 g/dag
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        > 1 maand
      </code>
      
      , ≥ 2 risicofactoren
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1,5 g/dag
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

```recipe
R/ paracetamol tablet 500 mg
Da/ 60 stuks
S/ 4 dd 1000 mg op vaste tijden, maximaal 5-7 dagen

#! evalueer na afgesproken termijn; stop bij goed effect
```

Onvoldoende effect? → [Stap 2](#stap-2-nsaid)

### Stap 2: NSAID

Combineer met paracetamol (lagere dosering NSAID volstaat). Check eerst [contra-indicaties](#contra-indicaties-en-aandachtspunten-nsaid).

<tabs>
<tabs-item icon="i-lucide-check" label="Naproxen: eerste keus">

Laagste cardiovasculaire risico, hoogste gastro-intestinaal risico.

```recipe
R/ naproxen tablet 500 mg
Da/ 20 stuks
S/ 2 dd 500 mg na de maaltijd, kortst mogelijke duur

#! bij verhoogd maagrisico: voeg [maagbescherming](#maagbescherming-bij-nsaid) toe
```

</tabs-item>

<tabs-item icon="i-lucide-circle" label="Ibuprofen">

Niet combineren met laaggedoseerd acetylsalicylzuur (vermindert tromboprofylaxe).

```recipe
R/ ibuprofen tablet 400 mg
Da/ 30 stuks
S/ 3 dd 600 mg na de maaltijd, kortst mogelijke duur

#! niet bij ASA-gebruik; overweeg naproxen of diclofenac
```

</tabs-item>

<tabs-item icon="i-lucide-circle" label="Diclofenac">

Laagste GI-risico, hoogste CV-risico; **niet bij HVZ in voorgeschiedenis**. Enige NSAID als injectie.

```recipe
R/ diclofenac tablet 50 mg
Da/ 20 stuks
S/ 3 dd 50 mg na de maaltijd, maximaal 1-2 weken

#! gecontra-indiceerd bij ischemische hartziekte, hartfalen, PAV, na CVA
```

</tabs-item>

<tabs-item icon="i-lucide-droplet" label="Dermaal NSAID">

Bij gelokaliseerde spier-/gewrichtspijn; minder systemische bijwerkingen.

```recipe
R/ diclofenac gel 1%
Da/ 1 tube 100 g
S/ 3-4 dd dun aanbrengen op pijnlijke plek, maximaal 3 weken
```

</tabs-item>
</tabs>

Onvoldoende effect? Beleid heroverwegen (SCEGS, oorzaak); pas dán → [Stap 3](#stap-3-tramadol).

### Stap 3: Tramadol

<caution>

Bij heftige pijn of pijn bij kanker: **stap 3 overslaan** → direct naar [Stap 4](#stap-4-sterkwerkend-opio%C3%AFd).

</caution>

Niet combineren met SSRI, MAO-remmer, TCA (serotoninesyndroom). Bouw langzaam op, bouw bij stoppen `> 1 mnd` gebruik geleidelijk af.

```recipe
R/ tramadol tablet 50 mg
Da/ 20 stuks
S/ start 2 dd 50 mg, zo nodig elke 3-5 dagen verhogen tot max 4 dd 100 mg

#! bij ouderen: druppels (1 druppel = 2,5 mg), start 2 dd 4 druppels
#! eGFR 10-30 ml/min/1,73 m²: max 2 dd 100 mg, doseerinterval verlengen
#! levercirrose Child-Pugh A: max 50 mg per 12 uur; B/C: max 25 mg per 12 uur (op te hogen tot max 100 mg/12 u)
#! bij goed effect en blijvende indicatie: omzetten naar MGA 2 dd 50-100 mg of once-daily 1 dd 200 mg
#! schrijf een laxans en zo nodig anti-emeticum bij
#! kortst mogelijke duur i.v.m. afhankelijkheid
```

Onvoldoende effect? → [Stap 4](#stap-4-sterkwerkend-opio%C3%AFd)

### Stap 4: Sterkwerkend opioïd

Alleen bij ernstige pijn met grote impact op functioneren én onvoldoende effect van eerdere stappen. Evalueer elke `1-2 weken`.

<tabs>
<tabs-item icon="i-lucide-check" label="Morfine MGA: eerste keus">

```recipe
R/ morfine tablet met gereguleerde afgifte 10 mg
Da/ 30 stuks
S/ 2 dd 10-30 mg op vaste tijden
S/ bij > 70 jaar of < 50 kg: start 2 dd 10 mg

R/ macrogol/elektrolyten sachet
Da/ 30 sachets
S/ 1 dd 1 sachet, dagelijks, zolang opioïd wordt gebruikt

#! direct laxans erbij (verplicht)
#! herhaalrecept via spreekuur, niet via assistente
```

</tabs-item>

<tabs-item icon="i-lucide-circle" label="Oxycodon MGA">

```recipe
R/ oxycodon tablet met gereguleerde afgifte 10 mg
Da/ 30 stuks
S/ 2 dd 10 mg op vaste tijden; eventueel start 2 dd 5 mg

R/ macrogol/elektrolyten sachet
Da/ 30 sachets
S/ 1 dd 1 sachet, dagelijks
```

</tabs-item>

<tabs-item icon="i-lucide-bandage" label="Fentanyl pleister">

Bij slikproblemen, aanhoudende misselijkheid, braken of darmobstructie.

```recipe
R/ fentanyl pleister 12 microg/uur
Da/ 5 pleisters
S/ 1 pleister, elke 72 uur vervangen, wisselend plakgebied

R/ macrogol/elektrolyten sachet
Da/ 30 sachets
S/ 1 dd 1 sachet

#! effect beoordelen na 12-24 uur
#! niet op warme huid, voorzichtig bij koorts/transpiratie
#! eerste dag overlap met oraal opioïd in halve dosering ter overbrugging
```

</tabs-item>

<tabs-item icon="i-lucide-bandage" label="Buprenorfine pleister">

Lagere startdosis mogelijk dan fentanyl.

```recipe
R/ buprenorfine pleister 5 microg/uur (matige pijn)
Da/ 4 pleisters
S/ 1 pleister, elke 7 dagen vervangen
```

</tabs-item>
</tabs>

Bijwerkingen managen:

- Misselijkheid: kortdurend `metoclopramide 3 dd 10 mg` (max 5 dagen) of `domperidon 3 dd 10 mg`.
- Obstipatie: laxans dagelijks zolang opioïd wordt gebruikt.
- Onvoldoende effect of bijwerkingen: overweeg [opioïdrotatie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn#volledige-tekst-opiodrotatie-bij-onvoldoende-effect-sterkwerkend-opiod-bij-acute-pijn).

</steps>

### Contra-indicaties en aandachtspunten NSAID

<caution>

**Absolute contra-indicaties**: actief ulcus / GI-bloeding (huidig of in vg.), levercirrose, ernstig hartfalen, dialyse, derde trimester zwangerschap, HVZ in vg. (alleen diclofenac en ibuprofen `≥ 2400 mg/dag`), waterpokken/gordelroos, longaanval na ASA/NSAID, kruisovergevoeligheid.

</caution>

**Relatieve contra-indicaties**: beperk gebruik tot `1-2 weken`, bij meerdere: geef geen NSAID:

- kwetsbare oudere
- chronische nierschade (`eGFR < 30 ml/min/1,73 m²`)
- hartfalen, hypertensie
- gebruik van diuretica, RAS-remmers, bètablokkers (verminderde werking; combinatie verhoogt risico op nierschade)
- gebruik van vitamine K-antagonist, DOAC, SSRI, corticosteroïd (bloedingsrisico)
- bariatrische chirurgie
- lithiumgebruik (controleer spiegel)

### Maagbescherming bij NSAID

Geef een PPI bij:

- leeftijd `≥ 70 jaar`, of
- ulcus/GI-bloeding in voorgeschiedenis (ongeacht leeftijd), of
- `≥ 2` van: leeftijd `60-70 jaar`, ernstige RA/hartfalen/DM, hoge NSAID-dosering, comedicatie met VKA/DOAC/P2Y12-remmer/heparine/corticosteroïd/SSRI/venlafaxine/duloxetine/trazodon/spironolacton.

```recipe
R/ pantoprazol tablet 20 mg
Da/ duur gelijk aan NSAID
S/ 1 dd 1 tablet 's ochtends, zolang NSAID wordt gebruikt
```

Zie [NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/preventie-van-maagcomplicaties-door-geneesmiddelgebruik).

## Acute nociceptieve pijn (kind)

Alleen stap 1 en 2. Geen combinatie paracetamol + ibuprofen routinematig. Geen acetylsalicylzuur (Reye). Geen NSAID bij waterpokken/gordelroos.

<steps level="3">

### Stap 1: Paracetamol

```recipe
R/ paracetamol drank 24 mg/ml (kind > 1 maand)
Da/ 1 flacon 100 ml
S/ 60 mg/kg/dag in 3-4 giften, maximaal 4 g/dag
S/ bij ernstige pijn kortdurend (max 2-3 dagen): 90 mg/kg/dag in 3-4 giften

#! tablet/zetpil alternatief; rectaal alleen indien noodzakelijk
```

### Stap 2: Ibuprofen

Alleen bij leeftijd `> 3 maanden`. Bij voorkeur maximaal 3 dagen.

```recipe
R/ ibuprofen drank 20 mg/ml
Da/ 1 flacon 100 ml
S/ 20 mg/kg/dag in 3-4 giften, max 30 mg/kg/dag, max 1200 mg/dag

#! niet bij waterpokken of gordelroos
#! niet bij dehydratie
```

</steps>

## Neuropathische pijn

Branderig, schietend, tintelend, dermatoomgebonden; vaak allodynie. Gebruik [DN4](#dn4-screeningsvragenlijst) (score `≥ 4` waarschijnlijk neuropathisch). Paracetamol en NSAID zijn meestal niet werkzaam.

### DN4-screeningsvragenlijst

<collapsible close-text="Verberg" name="DN4-vragenlijst" open-text="Toon">

1 punt per `ja`. Score `≥ 4` van 10 → neuropathische pijn waarschijnlijk.

**Heeft de pijn ≥ 1 van deze kenmerken?**

- Branderig
- Pijnlijk koudegevoel
- Elektrische schokken

**Gaat de pijn gepaard met ≥ 1 symptoom in hetzelfde gebied?**

- Tintelingen
- Prikkelingen
- Doofheid
- Jeuk

**Verminderd gevoel in pijngebied vs. normaal gebied bij:**

- Aanraking
- Prikken (cocktailprikker)

**Pijn verergerd door:**

- Wrijven

</collapsible>

<steps level="3">

### Trigeminusneuralgie carbamazepine

```recipe
R/ carbamazepine tablet 200 mg
Da/ 30 stuks
S/ < 65 jr: start 2 dd 100-200 mg, zo nodig wekelijks ophogen met 100 mg per gift tot 3-4 dd 200 mg
S/ ≥ 65 jr: start 2 dd 100 mg
S/ verlaag onderhoudsdosering bij goede respons; max 1200 mg/dag

#! bij eGFR < 30 ml/min/1,73 m²: alert op bijwerkingen, doseer op spiegel
#! controleer bloedbeeld eerste 10 weken bij koorts/keelpijn
```

### Overige neuropathische pijn: eerste keus TCA

<tabs>
<tabs-item icon="i-lucide-check" label="Amitriptyline (< 65 jr)">

```recipe
R/ amitriptyline tablet 25 mg
Da/ 30 stuks
S/ start 10-25 mg voor de nacht, zo nodig elke 1-2 weken verhogen met 25 mg, max 125 mg

#! gecontra-indiceerd na recent MI, geleidingsstoornis, dementie
#! voorzichtig bij urineretentie, glaucoom, prostaathypertrofie, hartfalen
#! overweeg ECG voor start bij CV-risico
```

</tabs-item>

<tabs-item icon="i-lucide-user" label="Nortriptyline (oudere)">

```recipe
R/ nortriptyline tablet 25 mg
Da/ 30 stuks
S/ start 10-25 mg, zo nodig elke 1-2 weken verhogen met 25 mg, max 100 mg
S/ niet voor de nacht bij slapeloosheid (minder sederend dan amitriptyline)

#! voorkeur bij ouderen: minder anticholinerg en cognitief belastend
```

</tabs-item>
</tabs>

Onvoldoende effect of contra-indicatie TCA → gabapentine.

### Tweede stap: Gabapentine

```recipe
R/ gabapentine capsule 300 mg
Da/ 90 stuks
S/ dag 1: 1 dd 300 mg; dag 2: 2 dd 300 mg; dag 3: 3 dd 300 mg
S/ vervolgens elke 2-3 dagen met 300 mg ophogen, max 3 dd 1200 mg
S/ eGFR 30-50: max 1200 mg/dag; eGFR 10-30: max 600 mg/dag

#! geregistreerd bij diabetische neuropathie en postherpetische neuralgie
```

Onvoldoende effect → pregabaline of duloxetine, of [verwijzen](#verwijzen-of-consulteren).

</steps>

### Doseringen overzicht

#### Trigeminusneuralgie

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Middel
    </th>
    
    <th>
      Start
    </th>
    
    <th>
      Onderhoud
    </th>
    
    <th>
      Max/dag
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Carbamazepine
    </td>
    
    <td>
      <code>
        < 65 jr
      </code>
      
      : <code>
        2 dd 100-200 mg
      </code>
      
      , wekelijks <code>
        +100 mg
      </code>
      
      /gift <code>
        ≥ 65 jr
      </code>
      
      : <code>
        2 dd 100 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        3-4 dd 200 mg
      </code>
      
      , zo laag mogelijk
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1200 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

#### Overige neuropathische pijn (excl. hiv-neuropathie)

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Middel
    </th>
    
    <th>
      Start
    </th>
    
    <th>
      Onderhoud
    </th>
    
    <th>
      Max/dag
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Amitriptyline<sup>
        <a href="#user-content-fn-np-1" ariaDescribedBy="footnote-label" dataFootnoteRef="" id="user-content-fnref-np-1">
          2
        </a>
      </sup>
      
       (offlabel)
    </td>
    
    <td>
      <code>
        10-25 mg
      </code>
      
       voor de nacht; elke 1-2 wk <code>
        +25 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      titreer op effect
    </td>
    
    <td>
      <code>
        125 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Nortriptyline<sup>
        <a href="#user-content-fn-np-1" ariaDescribedBy="footnote-label" dataFootnoteRef="" id="user-content-fnref-np-1-2">
          2
        </a>
      </sup>
      
      <sup>
        <a href="#user-content-fn-np-2" ariaDescribedBy="footnote-label" dataFootnoteRef="" id="user-content-fnref-np-2">
          3
        </a>
      </sup>
      
       (offlabel)
    </td>
    
    <td>
      <code>
        10-25 mg
      </code>
      
      ; elke 1-2 wk <code>
        +25 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      titreer op effect
    </td>
    
    <td>
      <code>
        100 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Gabapentine
    </td>
    
    <td>
      dag 1-3: <code>
        1→2→3 dd 300 mg
      </code>
      
      ; daarna <code>
        +300 mg
      </code>
      
       per <code>
        2-3 dgn
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        900-3600 mg/dag
      </code>
      
       in 3 giften
    </td>
    
    <td>
      <code>
        3600 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Pregabaline
    </td>
    
    <td>
      <code>
        150 mg/dag
      </code>
      
       in 2-3 giften; na <code>
        3-7 dgn
      </code>
      
       → <code>
        300 mg/dag
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        150-300 mg/dag
      </code>
      
       in 2-3 giften
    </td>
    
    <td>
      <code>
        600 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Duloxetine
    </td>
    
    <td>
      <code>
        60 mg 1 dd
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        60 mg 1 dd
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        120 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

<note>

**Renale aanpassing**

- Gabapentine: `eGFR 50-80`: max `2400 mg/dag` `eGFR 30-50`: max `1200 mg/dag` `eGFR 10-30`: max `600 mg/dag`.
- Pregabaline: `eGFR 30-50`: 50% normale dosering `eGFR 10-30`: 25% normale dosering.
- Carbamazepine bij `eGFR < 30`: alert op bijwerkingen, doseer op spiegel.

</note>

<tip>

Bij hiv-neuropathie zijn standaardbehandelingen veelal niet effectief; verwijs naar hiv-poli.

</tip>

## Chronische pijn

<warning>

Bij chronische pijn (sensitisatie) is medicatie beperkt effectief.<br />


Focus op biopsychosociale benadering, beweegprogramma, psychologische interventie, werkhervatting.

</warning>

- **Klachtexploratie**: gebruik [SCEGS](#scegs-klachtexploratie); sluit comorbide depressie/angst uit.
- **Educatie**: pijn `≠` weefselschade; verklaar centrale sensitisatie.
- **Niet-medicamenteus**: activeren, dagstructuur, beweging, ontspanning; verwijs zo nodig naar fysio-/oefentherapeut, psycholoog, maatschappelijk werk.
- **Comorbide angst/depressie**: behandel separaat (verbetert pijn).
- **Medicatie**: terughoudend; alleen kortdurend voor specifiek doel, bij voorkeur paracetamol uit [Stap 1](#stap-1-paracetamol).
- **Opioïden**: niet bij chronische pijn zonder duidelijke nociceptieve component. Bij blijvende indicatie: dosering `< 90 mg morfine-equivalent/dag`.
- **Cannabis op recept**: niet aanbevolen buiten de palliatieve fase.

### SCEGS-klachtexploratie

<collapsible close-text="Verberg" name="SCEGS-klachtexploratie" open-text="Toon">

**Somatisch**: wanneer/waar/hoe erg, beloop, uitstraling, verlichtende/verergerende factoren, zelfmedicatie en dosering, pijngevende medicatie (bv. statines).

**Cognitief**: wat ziet patiënt als oorzaak, welk gedrag denkt patiënt dat helpt, welke verwachting over beloop en hulp?

**Emotioneel**: stemming, ongerustheid, somberheid, angst; invloed op psychisch functioneren?

**Gedragsmatig**: wat doet patiënt bij klachten, helpt het, welke activiteiten worden vermeden en waarom?

**Sociaal**: gevolgen thuis/werk, eventuele functie van de pijn, juridische/verzekeringsconflicten, reactie omgeving.

</collapsible>

## Palliatieve en terminale fase

Stap 3 wordt overgeslagen. Direct van [Stap 2](#stap-2-nsaid) naar [Stap 4](#stap-4-sterkwerkend-opio%C3%AFd).<br />


Bij matige tot ernstige pijn: meteen sterkwerkend opioïd.

```recipe
R/ morfine tablet met gereguleerde afgifte 10 mg
Da/ 30 stuks
S/ 2 dd 10-30 mg op vaste tijden; > 70 jr of < 50 kg: start 2 dd 10 mg

R/ macrogol/elektrolyten sachet
Da/ 30 sachets
S/ 1 dd 1 sachet, dagelijks zolang opioïd wordt gebruikt

R/ metoclopramide tablet 10 mg
Da/ 15 stuks
S/ bij misselijkheid: 3 dd 10 mg, maximaal 5 dagen
S/ bij eGFR < 50 ml/min/1,73 m²: liever domperidon 3 dd 10 mg
```

### Doorbraakpijn

Geef `10-15%` van de 24-uursdosering als snelwerkend preparaat van hetzelfde opioïd.<br />


Bij situatieve doorbraakpijn (bv. verzorging): 30-60 min van tevoren innemen.

```recipe
R/ morfine drank 5 mg/ml (snelwerkend)
Da/ 1 flacon 50 ml
S/ zo nodig 10-15% van 24-uursdosering, herhalen indien nodig

#! bij > 3x per dag noodmedicatie: basisdosering met 50% verhogen
```

Bij pleisters als basis: oromucosaal/buccaal/intranasaal fentanyl als alternatief.

## Afbouwen na langdurig opioïdgebruik

Bespreek afbouw bij elke patiënt die `> 1 maand` opioïden gebruikt; zeker bij dosisescalatie, bijwerkingen of na herstel van oorzaak.

- **Doel**: stoppen, of laagst haalbare dosering.
- **Schema**: verlaag elke week met `10-25%`, uitgaande van beschikbare doseereenheden. Bij ontwenningsverschijnselen: stap uitstellen, niet verhogen.
- **Begeleiding**: informeer over ontwenningsverschijnselen (rusteloosheid, spierpijn, misselijkheid, slaapstoornis, zweten). Adviseer sociaal vangnet.
- **Niet bij pijn**: bij toenemende pijn volg [chronisch pijnbeleid](#chronische-pijn), verhoog opioïd niet.

Zie ook de [Handreiking afbouw opioïden](https://www.medicijngebruik.nl/filedispenser/70D6134A-1084-48EB-B039-817687A65C01).

Verwijs naar verslavingsarts bij mislukte poging, ernstige verslaving of psychiatrische comorbiditeit.

## Opioïdrotatie: omrekentabel

Bij wisselen van het ene naar het andere opioïd:

- **Bij bijwerkingen** of slechte tolerantie: geef `75%` van de equivalente 24-uursdosering.
- **Bij onvoldoende pijnstilling**: geef de **volledige** equivalente dosering.
- Bij overstap oraal → pleister: eerste dag overlap met `50%` van het orale preparaat ter overbrugging.

Iedere kolom = equivalente dagdosering. Gebaseerd op de [IKNL-richtlijn Pijn bij kanker](https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/behandeling_van_pijn_bij_patienten_met_kanker/startpagina_-_pijn_bij_patienten_met_kanker.html) en [PalliArts](https://iknl.nl/nieuws/2024/palliarts).

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Middel
    </th>
    
    <th align="right">
      
    </th>
    
    <th align="right">
      
    </th>
    
    <th align="right">
      
    </th>
    
    <th align="right">
      
    </th>
    
    <th align="right">
      
    </th>
    
    <th align="right">
      
    </th>
    
    <th align="right">
      
    </th>
    
    <th align="right">
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Morfine oraal <code>
        mg/24 u
      </code>
    </td>
    
    <td align="right">
      30
    </td>
    
    <td align="right">
      60
    </td>
    
    <td align="right">
      90
    </td>
    
    <td align="right">
      120
    </td>
    
    <td align="right">
      180
    </td>
    
    <td align="right">
      240
    </td>
    
    <td align="right">
      360
    </td>
    
    <td align="right">
      480
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Morfine s.c./i.v. <code>
        mg/24 u
      </code>
    </td>
    
    <td align="right">
      10
    </td>
    
    <td align="right">
      20
    </td>
    
    <td align="right">
      30
    </td>
    
    <td align="right">
      40
    </td>
    
    <td align="right">
      60
    </td>
    
    <td align="right">
      80
    </td>
    
    <td align="right">
      120
    </td>
    
    <td align="right">
      160
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Oxycodon oraal <code>
        mg/24 u
      </code>
    </td>
    
    <td align="right">
      20
    </td>
    
    <td align="right">
      40
    </td>
    
    <td align="right">
      60
    </td>
    
    <td align="right">
      80
    </td>
    
    <td align="right">
      120
    </td>
    
    <td align="right">
      160
    </td>
    
    <td align="right">
      240
    </td>
    
    <td align="right">
      320
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Oxycodon s.c./i.v. <code>
        mg/24 u
      </code>
    </td>
    
    <td align="right">
      10
    </td>
    
    <td align="right">
      20
    </td>
    
    <td align="right">
      30
    </td>
    
    <td align="right">
      40
    </td>
    
    <td align="right">
      60
    </td>
    
    <td align="right">
      80
    </td>
    
    <td align="right">
      120
    </td>
    
    <td align="right">
      160
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Fentanyl pleister <code>
        microg/u
      </code>
    </td>
    
    <td align="right">
      12
    </td>
    
    <td align="right">
      25
    </td>
    
    <td align="right">
      37
    </td>
    
    <td align="right">
      50
    </td>
    
    <td align="right">
      75
    </td>
    
    <td align="right">
      100
    </td>
    
    <td align="right">
      150
    </td>
    
    <td align="right">
      200
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Buprenorfine 7-d pleister <code>
        microg/u
      </code>
    </td>
    
    <td align="right">
      10
    </td>
    
    <td align="right">
      25
    </td>
    
    <td align="right">
      –
    </td>
    
    <td align="right">
      –
    </td>
    
    <td align="right">
      –
    </td>
    
    <td align="right">
      –
    </td>
    
    <td align="right">
      –
    </td>
    
    <td align="right">
      –
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Buprenorfine 3/4-d pleister <code>
        microg/u
      </code>
    </td>
    
    <td align="right">
      –
    </td>
    
    <td align="right">
      –
    </td>
    
    <td align="right">
      35
    </td>
    
    <td align="right">
      52,5
    </td>
    
    <td align="right">
      –
    </td>
    
    <td align="right">
      105
    </td>
    
    <td align="right">
      –
    </td>
    
    <td align="right">
      –
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Hydromorfon oraal <code>
        mg/24 u
      </code>
    </td>
    
    <td align="right">
      –
    </td>
    
    <td align="right">
      12
    </td>
    
    <td align="right">
      –
    </td>
    
    <td align="right">
      24
    </td>
    
    <td align="right">
      36
    </td>
    
    <td align="right">
      48
    </td>
    
    <td align="right">
      72
    </td>
    
    <td align="right">
      96
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Hydromorfon s.c./i.v. <code>
        mg/24 u
      </code>
    </td>
    
    <td align="right">
      2
    </td>
    
    <td align="right">
      4
    </td>
    
    <td align="right">
      6
    </td>
    
    <td align="right">
      8
    </td>
    
    <td align="right">
      12
    </td>
    
    <td align="right">
      16
    </td>
    
    <td align="right">
      24
    </td>
    
    <td align="right">
      32
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Tapentadol oraal <code>
        mg/24 u
      </code>
    </td>
    
    <td align="right">
      –
    </td>
    
    <td align="right">
      150
    </td>
    
    <td align="right">
      –
    </td>
    
    <td align="right">
      300
    </td>
    
    <td align="right">
      450
    </td>
    
    <td align="right">
      –
    </td>
    
    <td align="right">
      –
    </td>
    
    <td align="right">
      –
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

<note>

- Hydromorfon, tapentadol en pleisters zijn in Nederland geregistreerd voor chronische pijn en/of pijn bij kanker; bij acute pijn off-label.
- Buprenorfine `> 140 microg/uur` wordt niet geadviseerd.
- Tapentadol max onderzochte dosis: `500 mg/dag`.
- 7-daagse pleister beschikbaar: 5, 10, 15, 20 `microg/u`; 3/4-daagse: 35, 52,5, 70 `microg/u`.

</note>

## Verwijzen of consulteren

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Situatie
    </th>
    
    <th>
      Naar
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Specifieke pijn, <code>
        > 6 mnd
      </code>
      
       aanhoudend, catastroferen
    </td>
    
    <td>
      Pijnbehandelcentrum
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Hoge mate van beperkingen door pijn
    </td>
    
    <td>
      Revalidatiearts / pijnrevalidatieteam
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Kwetsbare oudere met multimorbiditeit, onvoldoende effect
    </td>
    
    <td>
      Specialist ouderengeneeskunde / klinisch geriater
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Vermoeden behandelbare oorzaak
    </td>
    
    <td>
      Betreffende specialist
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Hiv-neuropathie
    </td>
    
    <td>
      Hiv-poli
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Trigeminusneuralgie, niet effectief op carbamazepine
    </td>
    
    <td>
      Anesthesioloog-pijnspecialist
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Werkgerelateerde problematiek
    </td>
    
    <td>
      Bedrijfsarts
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Mislukte opioïdafbouw, ernstige verslaving
    </td>
    
    <td>
      Verslavingsarts
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

<bronnen>

## Bron

- [NHG-Standaard Pijn](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn) (september 2023)
- [NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/preventie-van-maagcomplicaties-door-geneesmiddelgebruik)
- [NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen in spoedeisende situaties](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/geneesmiddelen-en-zuurstof-spoedeisende-situaties)
- [IKNL-richtlijn Pijn bij patiënten met kanker](https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/behandeling_van_pijn_bij_patienten_met_kanker/startpagina_-_pijn_bij_patienten_met_kanker.html)
- [DN4-screeningsvragenlijst](https://www.neuropathie.nu/download/Vragenlijsten/DN4.pdf)
- [Handreiking afbouw opioïden (IVM)](https://www.medicijngebruik.nl/filedispenser/70D6134A-1084-48EB-B039-817687A65C01)

</bronnen>

<section className="footnotes" dataFootnotes="">

## Footnotes

1. vasten/ondervoeding, alcohol `> 2 E/dag`, CYP2E1-inductoren (carbamazepine, fenytoïne, isoniazide, rifampicine), leveraandoening, kwetsbare oudere (vooral `< 50 kg`), roken, combinatie met andere pijnstillers. [↩](#user-content-fnref-para-risico)
2. Start bij ouderen of bij ervaren bijwerkingen met een lage dosering en verhoog langzaam. [↩](#user-content-fnref-np-1) [↩<sup>

2

</sup>

](#user-content-fnref-np-1-2)
3. Bij slapeloosheid liever niet vóór de nacht innemen. [↩](#user-content-fnref-np-2)

</section>