# Wondinfectie

> Herkenning en behandeling van traumatische wondinfecties en bijtwondinfecties volgens de NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden.

<warning>

Deze pagina vat de NHG-Behandelrichtlijn *Traumatische wonden en bijtwonden* samen
voor de **(bijt)wondinfectie**. Voor de verse wond zelf (wondtoilet, sluiten,
tetanus- en antibioticum*profylaxe*, hechtingen) zie [Huidwond](/aandoeningen/huidwond).
Gebruik lokaal protocol en klinisch oordeel bij spoed, afwijkend beloop of twijfel.

</warning>

## Kernpunten

- Een **traumatische wondinfectie** wordt meestal veroorzaakt door `Staphylococcus aureus`;
een **bijtwondinfectie** door de mondflora van mens of dier (vaak meng-infectie).
- Bij een traumatische wondinfectie bij een `immuuncompetente` patiënt zonder cellulitis
of algemene ziekteverschijnselen volstaat een zorgvuldig **wondtoilet**; antibiotica
zijn dan niet nodig.
- `Lymfangitis` (rode streep) zonder koorts of algemeen ziek-zijn is op zichzelf **geen**
indicatie voor orale antibiotica.
- Een **bijtwondinfectie** behandel je altijd met een zorgvuldig wondtoilet *én* orale
antibiotica.
- Verwijs of overleg laagdrempelig bij algemene ziekteverschijnselen, verminderde afweer
of een ingeschat verhoogd risico op een gecompliceerd beloop.
- Therapeutisch doel:

  - klinisch herstel van de infectie binnen *enkele dagen*, zonder uitbreiding naar
  *cellulitis*, *pees*, *gewricht*, *bot* of systemische ziekte (sepsis).
  - behoud van functie en een acceptabel cosmetisch resultaat van het aangedane lichaamsdeel.
  - gericht antibioticagebruik: wél bij een bijtwondinfectie en bij een gecompliceerde
  traumatische wondinfectie, níet bij een ongecompliceerde traumatische wondinfectie.

## Klinisch beeld

### Een wondinfectie herkennen

Een traumatische wondinfectie is herkenbaar aan een enkele centimeters brede, pijnlijke en
warm aanvoelende roodheid (`erytheem`) rond de wond.<br />


Andere kenmerken zijn:

- purulent exsudaat
- `lymfangitis` (rode streep richting lymfeklieren)
- lymfadenopathie
- `cellulitis` (zich uitbreidende, onscherp begrensde roodheid met algemene ziekteverschijnselen)

Een oppervlakkige wondinfectie verstoort de wondgenezing, maar geneest doorgaans
zonder complicaties.

### Verwekkers

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Wond
    </th>
    
    <th>
      Meest voorkomende verwekkers
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Traumatische wond
    </td>
    
    <td>
      <code>
        Staphylococcus aureus
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Honden-/kattenbeet
    </td>
    
    <td>
      <code>
        Pasteurella
      </code>
      
       (vaker bij kat), stafylokokken, streptokokken, anaeroben (<code>
        Bacteroides
      </code>
      
      , <code>
        Fusobacterium
      </code>
      
      )
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Mensenbeet
    </td>
    
    <td>
      <code>
        Staphylococcus aureus
      </code>
      
      , <code>
        Streptococcus pyogenes
      </code>
      
      , <code>
        Haemophilus influenzae
      </code>
      
      , <code>
        Eikenella corrodens
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Elke dierenbeet (aanvullend)
    </td>
    
    <td>
      risico op <code>
        Clostridium tetani
      </code>
      
      ; bij buitenland/vleermuis ook <code>
        rabiës
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

### Risicofactoren voor infectie

Het infectierisico van een **traumatische wond** is verhoogd (`> 5%`) bij:

- `diabetes mellitus`, vooral slecht ingesteld
- wond aan de onderste extremiteit
- vervuilde wond
- wondlengte `> 5 cm`
- leeftijd `> 75 jaar`

Het infectierisico van een **bijtwond** hangt af van:

- type wond: `prikbijtwond` (typisch kat) en `kneusbijtwond` (typisch paard) geven hoger risico
- bron: `mens` en `kat` geven hoger risico dan hond
- betrokkenheid van pees, bot of gewricht
- afweerstatus van de patiënt (zie [Huidwond → Risicogroepen](/aandoeningen/huidwond#risicogroepen))

Achtergrondcijfer: het infectierisico is ongeveer 2-5% bij traumatische wonden en 3-18% bij bijtwonden.

## Diagnostiek

<warning>

Vorm eerst volgens `ABCDE` een indruk van de klinische stabiliteit. Verwijs met spoed bij
een arteriële bloeding, een bedreigd lichaamsdeel, `sepsis` of ernstig ziek-zijn. Bij
blootstelling aan een toxine (zoals een slangenbeet): overleg direct met het
[Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum](https://www.vergiftigingen.info/).

</warning>

### Anamnese

Vraag bij verdenking op een (bijt)wondinfectie naar:

- koorts, algemeen ziek-zijn en de mate van pijn
- lokalisatie en tijdstip van de verwonding
- beroep, in verband met besmettingsrisico van anderen
- veroorzaker van de beet (soort dier, mens) en mogelijke blootstelling aan een toxine
- infectiestatus van de bron: hepatitis B en C, hiv, `rabiës`
- plaats van de verwonding (binnen of buiten Nederland, met het oog op rabiës)
- vaccinatiestatus patiënt (tetanus, hepatitis B) en bron (rabiës)

### Lichamelijk onderzoek

Beoordeel de ernst van de wondinfectie:

- algemene toestand en mate van ziek-zijn; op indicatie pols en bloeddruk
- begrenzing, mate van zwelling, kleur en warmte
- fluctuatie, purulent exsudaat, korstvorming of necrose
- aanwijzingen voor letsel aan `zenuw`, `pees`, `gewricht` of `bot`

## Stroomdiagram

![Stroomdiagram voor de beoordeling en het beleid bij een traumatische wond of bijtwond: ABCDE, rabiës, wondreiniging, sluiten, antibioticumprofylaxe, tetanus en verwijscriteria. Bron: NHG](https://media.farmakai.nl/r/aandoeningen/wondinfectie/stroomdiagram-traumatische-wond-bijtwond.webp)

*Figuur 1: Stroomdiagram Traumatische wond of bijtwond. Bron: NHG-Behandelrichtlijn.*

## Behandeling

Het eerste beslismoment is of een (bijt)wondinfectie naast een wondtoilet ook orale
antibiotica nodig heeft. De beslishulp hieronder volgt de richtlijn.

<wondinfectie-beslishulp>



</wondinfectie-beslishulp>

### Wondtoilet bij een geïnfecteerde wond

Verricht altijd eerst een wondtoilet, ook als je antibiotica geeft:

- week korsten los, spoel de wond met `lauwwarm kraanwater` en verwijder débris;
gebruik geen ontsmettingsmiddelen in de wond
- verwijder eventuele hechtingen als deze door de infectie en zwelling onder spanning staan;
verwijs hiervoor zo nodig naar de chirurg
- dek de wond af met een zalfgaas; ontraad jodium- of honinggazen
- gebruik absorberende wondbedekkers bij veel exsudaat of lekkage
- adviseer de wond na elke verbandwissel te reinigen met water

### Traumatische wondinfectie

- Bij een `immuuncompetente` patiënt zonder cellulitis of algemene ziekteverschijnselen
volstaat een zorgvuldig wondtoilet.
- Geef antibiotica bij cellulitis, algemene ziekteverschijnselen of een patiënt uit een
[risicogroep](/aandoeningen/huidwond#risicogroepen).
- De keuze is gericht op `Staphylococcus aureus`, vergelijkbaar met de behandeling van
een cellulitis.

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Middel
    </th>
    
    <th>
      Volwassene
    </th>
    
    <th>
      Kind
    </th>
    
    <th>
      Duur
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Flucloxacilline
    </td>
    
    <td>
      <code>
        4 dd 500 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        40 mg/kg/dag
      </code>
      
       in <code>
        3
      </code>
      
       giften, max <code>
        1500 mg/dag
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        10 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Claritromycine (penicilline-overgevoeligheid)
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2 dd 500 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        15 mg/kg/dag
      </code>
      
       in <code>
        2
      </code>
      
       giften, max <code>
        1000 mg/dag
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        10 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Clindamycine (penicilline-overgevoeligheid)
    </td>
    
    <td>
      <code>
        3 dd 600 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        20 mg/kg/dag
      </code>
      
       in <code>
        3
      </code>
      
       giften, max <code>
        1800 mg/dag
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        10 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

<tip>

Bij penicilline-overgevoeligheid tijdens zwangerschap of lactatie heeft `claritromycine`
de voorkeur boven clindamycine.

</tip>

### Bijtwondinfectie

Behandel een bijtwondinfectie altijd met een zorgvuldig wondtoilet *én* orale antibiotica.<br />


Verwijs bij een ingeschat verhoogd risico op een gecompliceerd beloop of bij twijfel.

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Middel
    </th>
    
    <th>
      Volwassene
    </th>
    
    <th>
      Kind
    </th>
    
    <th>
      Duur
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Amoxicilline/clavulaanzuur
    </td>
    
    <td>
      <code>
        3 dd 500/125 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        40/10 mg/kg/dag
      </code>
      
       in <code>
        3
      </code>
      
       giften, max <code>
        1500/375 mg/dag
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        7 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Doxycycline (penicilline-allergie, <code>
        >= 8 jaar
      </code>
      
      )
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 100 mg
      </code>
      
       (1e dag <code>
        200 mg
      </code>
      
      )
    </td>
    
    <td>
      <code>
        < 50 kg
      </code>
      
      : <code>
        1 dd 2 mg/kg/dag
      </code>
      
       (1e dag <code>
        4 mg/kg
      </code>
      
      )
    </td>
    
    <td>
      <code>
        7 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Clindamycine (penicilline-allergie, <code>
        < 8 jaar
      </code>
      
      )
    </td>
    
    <td>
      n.v.t.
    </td>
    
    <td>
      <code>
        20 mg/kg/dag
      </code>
      
       in <code>
        3
      </code>
      
       giften, max <code>
        1800 mg/dag
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        7 dagen
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

<note>

Dit zijn de doseringen voor een **vastgestelde** infectie. Antibioticum*profylaxe* bij een
verse wond of bijtwond (vóór infectie) heeft eigen indicaties en kortere kuren; zie
[Huidwond → Antibioticumprofylaxe](/aandoeningen/huidwond#antibioticumprofylaxe-bij-bijtwonden).

</note>

## Controles

- Traumatische wondinfectie: controle afhankelijk van de mate van infectie.
- Bijtwondinfectie of cellulitis: controle na *2 dagen* én na *10 dagen*.
- Instrueer de patiënt contact op te nemen bij uitbreiding van de infectie, algemene
ziekteverschijnselen of onvoldoende verbetering na *2 dagen*.

## Verwijzen of consulteren

Verwijs naar de chirurg bij:

- vermoeden van letsel aan `pees`, `gewricht`, `zenuw` of `bot`
- een (bijt)wondinfectie met algemene ziekteverschijnselen of verminderde afweer
- onvoldoende verbetering of een gecompliceerd beloop

Overleg met:

- de `GGD` (arts infectieziektebestrijding) bij rabiësrisico of mogelijke overdracht van
hepatitis B, hepatitis C of hiv; zie ook de [Landelijke richtlijn Prikaccidenten](https://lci.rivm.nl/richtlijnen/prikaccidenten)
- de `NVWA` bij bijtwonden door wilde of exotische dieren
- het `Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum` bij blootstelling aan een toxine,
zoals een slangenbeet

## Verwant

- [Huidwond](/aandoeningen/huidwond): beoordeling en behandeling van de verse wond
- [Cellulitis en erysipelas](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/cellulitis-erysipelas)
- [Aantekeningen huidinfecties](/opdrachten/infectieziekten/aantekeningen-huidinfecties)

<bronnen>

## Bron

- [NHG-Behandelrichtlijn *Traumatische wonden en bijtwonden*](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/traumatische-wonden-en-bijtwonden)
- [Figuur 1: Stroomdiagram Traumatische wond of bijtwond](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/traumatische-wonden-en-bijtwonden#volledige-tekst-figuur1)
- [NHG-Standaard *Bacteriële huidinfecties*](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/bacteriele-huidinfecties)

</bronnen>