Angina pectoris

Relevante naslag: Stabiele angina pectoris en de standaardtherapie Angina pectoris.

Oefencasus(sen) uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. NHG-Standaarden en FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden zijn gecorrigeerd (zie de vragen).

Casus 1: frequente aanvallen bij een patiënt met COPD

• Positie: huisarts

• Bekend met stabiele AP, nu 3 aanvallen per week; patiënt ervaart veel klachten en beperking.
• Aanvalsmedicatie (sublinguaal nitraat) en acetylsalicylzuur gebruikt hij al.

Onderzoek

• Hartfrequentie en bloeddruk passend; geen souffles, geen tekenen van hartfalen.
• Klachten zijn stabiel van patroon, treden op bij inspanning en verdwijnen in rust.
• Alleen relevante bevindingen zijn vermeld.

Werkdiagnose

• Stabiele angina pectoris met een indicatie voor onderhoudsbehandeling (> 2 aanvallen per week).

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• Patiënt met bekende stabiele AP en nu 3 aanvallen per week; daarmee een indicatie voor onderhoudsbehandeling ter klachtenreductie.
• COPD in de voorgeschiedenis stuurt de middelkeuze (terughoudendheid met bètablokkers).
• Therapeutisch doel:
  • klachtenvermindering tot een voor de patiënt aanvaardbaar niveau, met behoud van een voor hem normaal inspanningsniveau.
  • prognoseverbetering door cardiovasculaire preventie (acetylsalicylzuur + statine).

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Stabiele angina pectoris (M43). Eerste keus onderhoud is een bètablokker óf een dihydropyridine-calciumantagonist (DHP); deze zijn gelijkwaardig en de keuze hangt af van comorbiditeit, contra-indicaties en voorkeur.

• Bètablokker (bv. metoprolol GA 1 dd 50-100 mg)
• DHP-calciumantagonist (bv. amlodipine 1 dd 5 mg, max 1 dd 10 mg)

Argumentatie

• COPD is geen absolute contra-indicatie voor een bètablokker, maar de richtlijn adviseert terughoudendheid; een niet-selectieve bètablokker blokkeert ook bèta-2 en kan bronchoconstrictie geven en het effect van SABA/LABA antagoneren.
• Bij deze patiënt met COPD is een DHP-calciumantagonist daarom de logische eerste keus voor onderhoud; geen invloed op de luchtwegen.
• Aandachtspunt interactie: een DHP-calciumantagonist (amlodipine) verhoogt de blootstelling aan simvastatine. De maximale simvastatinedosering bij amlodipine is 20 mg/dag; deze patiënt gebruikt 40 mg. Zet om naar atorvastatine, dat deze interactie niet heeft.

Keuze

• Start amlodipine 1 dd 5 mg; evalueer effect en bijwerkingen na 2-4 weken en hoog zo nodig op tot 1 dd 10 mg.
• Zet simvastatine 40 mg om naar atorvastatine 1 dd 40 mg (gelijkwaardige CV-preventie, geen interactie met amlodipine).
• Continueer acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg en de aanvalsmedicatie.

/**
 * Onderhoud bij stabiele AP, COPD in VG (DHP boven bètablokker).
 */
R/ amlodipine tablet 5 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet; controle na 2-4 weken, zo nodig ophogen tot 1 dd 10 mg

/**
 * Statinewissel: simvastatine 40 mg is te hoog naast amlodipine (max 20 mg).
 */
R/ atorvastatine tablet 40 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet 's avonds

Casus 2: stabiele AP met lage aanvalsfrequentie

• Positie: huisarts

• Stabiele AP met 1 aanval per week, herkenbaar patroon, uitgelokt door inspanning.

Onderzoek

• Geen tekenen van instabiliteit: geen klachten in rust, geen progressie, geen vegetatieve verschijnselen.
• Alleen relevante bevindingen zijn vermeld.

Werkdiagnose

• Stabiele angina pectoris zonder indicatie voor onderhoudsbehandeling (< 2 aanvallen per week).

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 66-jarige vrouw met stabiele AP, 1 aanval per week; lage frequentie, dus géén onderhoudsbehandeling.
• Penicillineallergie is hier niet sturend voor de AP-medicatie.
• Therapeutisch doel:
  • klachten couperen bij een aanval en de patiënt leren hoe en wanneer de aanvalsmedicatie te gebruiken.
  • prognoseverbetering door cardiovasculaire preventie (acetylsalicylzuur + statine, stoppen met roken).

Mogelijkheden

Bij < 2 aanvallen per week is er geen indicatie voor onderhoudsbehandeling. Het beleid bestaat uit aanvalsbehandeling plus cardiovasculaire preventie.

• Aanvalsbehandeling: sublinguaal nitraat (nitroglycerine spray 0,4 mg/dosis óf isosorbidedinitraat tablet 5 mg sublinguaal; gelijkwaardig).
• Trombocytenaggregatieremmer: acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg.
• Statine: continueren (reeds in gebruik).

Argumentatie

• Acetylsalicylzuur is geïndiceerd bij elke patiënt met SAP; de penicilline-allergie is hier niet relevant (geen kruisallergie met acetylsalicylzuur).
• Eerste dosis nitraat zittend innemen vanwege kans op duizeligheid en flauwvallen door vasodilatatie.
• Stoppen met roken is de belangrijkste leefstijlinterventie voor zowel klachten als prognose.

Keuze

• Schrijf nitroglycerine sublinguaal voor met heldere gebruiksinstructie en 112-instructie bij aanhoudende klachten.
• Start acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg; continueer de statine; adviseer stoppen met roken.

/**
 * Aanvalsbehandeling stabiele AP; eerste dosis zittend (vasodilatatie).
 */
R/ nitroglycerine spray 0,4 mg/dosis sublinguaal
Da/ 1 flacon (200 doses)
S/ bij aanval 1 dosis sublinguaal in zittende houding wanneer klachten niet snel verdwijnen;
   herhalen na 5 en eventueel 10 minuten; na 3 doses zonder verbetering 112 bellen

/**
 * Cardiovasculaire preventie bij SAP.
 */
R/ acetylsalicylzuur tablet 80 mg
Da/ 90 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet

Vragen bij de casussen