Constitutioneel eczeem

Relevante naslag: Constitutioneel eczeem en de standaardtherapie jeuk en eczeem.

Oefencasus uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. NHG-Standaarden en FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden zijn gecorrigeerd (zie de vragen).

Casus

• Positie: huisarts

• Sinds enige tijd toenemende klachten van een droge, schilferende huid met jeuk op de buigplooien.
• Geen nattend eczeem, geen tekenen van infectie (geen pustels, gele korstjes of purulent exsudaat).

Onderzoek

• Buigplooien: roodheid en schilfering op een droge huid, krabeffecten; geen oedeem/papels van betekenis, geen nattend aspect.
• Ernst met de Three-Item-Severity-score (TIS): roodheid mild-matig, oedeem/papels afwezig-mild, krabeffecten mild → past bij matig eczeem (TIS 3-5).
• Geen alarmsymptomen voor eczema herpeticum (geen snel uitbreidende blaasjes, koorts of malaise).

Werkdiagnose

• Matig constitutioneel eczeem (TIS 3-5) op een droge huid, bij atopische constitutie (astma, allergische rinitis).

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 57-jarige vrouw met bekend constitutioneel eczeem, nu een droge schilferende huid met jeuk op de buigplooien; ernst matig (TIS 3-5), geen infectie.
• Atopische voorgeschiedenis (astma, hooikoorts); gebruikt al een ICS en dagelijks salbutamol.
• Therapeutisch doel:
  • jeuk en ontsteking terugdringen tot een acceptabel niveau, met herstel van nachtrust en dagelijks functioneren.
  • droge huid en huidbarrière herstellen en onderhouden met een indifferent middel,
    ook in symptoomvrije perioden.
  • recidieven beperken en corticosteroïd-bijwerkingen (huidatrofie) voorkomen door gericht afbouwen.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Eczeem (constitutioneel eczeem). De keuze hangt af van ernst, lokalisatie en leeftijd:

• Basis altijd: indifferent middel (emolliens), ook als het eczeem rustig is.
• Mild (TIS < 3****): indifferent middel alléén, nog geen corticosteroïd.
• Matig (TIS 3-5****): start klasse-1-corticosteroïd (hydrocortisonacetaat 1%) naast het indifferente middel.
• Ernstig (TIS ≥ 6****): start klasse-3-corticosteroïd, niet in gelaat of plooien.

Argumentatie

• Ernst → klasse: het beeld is matig, dus een klasse-1-corticosteroïd; geen reden voor een zwaarder preparaat zolang er respons is.
• Vehikel volgt het aspect: de huid is droog, dus een vette basis (zalf of vetcrème); een crèmebasis is voor nattend eczeem. Dit gold zowel voor het corticosteroïd als voor het indifferente middel.
• Indifferent middel spaart corticosteroïd: gecombineerd gebruik verlaagt de benodigde hoeveelheid corticosteroïd; breng het indifferente middel niet eerder dan 1 uur na het corticosteroïd aan.
• Interactie met de astmamedicatie? Nee: zowel het inhalatiecorticosteroïd als het lokale cutane corticosteroïd werken lokaal; er is geen klinisch relevante interactie.
• Optimaliseer de astmabehandeling: dagelijks salbutamol wijst op onvoldoende astmacontrole, niet op goede therapietrouw. Bespreek inhalatietechniek en ICS-gebruik; pas de onderhoudsbehandeling zo nodig aan (zie Astma bij volwassenen).

Keuze

• Klasse-1-corticosteroïd in een vette basis 2 dd op de aangedane buigplooien; na 1-2 weken naar 1 dd en daarna afbouwen, met continuering van het indifferente middel.
• Indifferent middel (vette basis) 1-2 dd en na douchen/baden ruim insmeren.

/**
 * Matig constitutioneel eczeem (TIS 3-5), volwassene, droge huid.
 * Klasse-1 + indifferent middel; na 1-2 weken naar 1 dd, daarna afbouwen.
 */
R/ hydrocortisonacetaat vaselinecrème 1%
Da/ 1 tube 30 g
S/ 2 dd dun op de aangedane huid; na 1-2 weken 1 dd, daarna afbouwen

R/ vaselinecetomacrogolcrème
Da/ tubes van 100 g
S/ 1-2 dd en na douchen/baden ruim insmeren; minimaal 1 uur na het corticosteroïd

Vragen bij de casus