Diabetes mellitus type 2

Relevante naslag: Diabetes mellitus type 2.

Oefencasussen uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). De uitwerkingen zijn gebaseerd op de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 en het FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden zijn gecorrigeerd (zie de vragen).

Casus 1: beginnende DM2 zonder zeer hoog risico

• Positie: huisarts

• Functies: microalbuminurie, BMI 32, eGFR 86, nuchter glucose 11 mmol/L.
• Houdt zich niet aan leefstijladviezen, fietst wel dagelijks 5 km.

Werkdiagnose

• Diabetes mellitus type 2 (nuchter glucose ≥ 7,0 mmol/L), met microalbuminurie en overgewicht.

Beleid (SMAK)

• Therapeutisch doel: HbA1c binnen de individuele streefwaarde brengen zonder hypoglykemieën, en micro-/macrovasculaire complicaties voorkomen.
• Geen zeer hoog risico (geen doorgemaakte HVZ, hartfalen of chronische nierschade) → stappenplan zonder zeer hoog risico: start metformine naast leefstijl.
• Optimaliseer de antihypertensieve behandeling: zet metoprolol (geen dwingende indicatie) om naar een ACE-remmer; die is bij DM2 met microalbuminurie nefroprotectief.
• Controle nuchter glucose na 2-4 weken; titreer metformine op.

/**
 * Beginnende DM2 zonder zeer hoog risico. Start metformine, ophogen op geleide glucose.
 */
R/ metformine tablet 500 mg
Da/ 60 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet tijdens of na de maaltijd; ophogen op geleide van glucose; contact bij
   braken/diarree/koorts (risico lactaatacidose)

Casus 2: beginnende DM2 met zeer hoog risico

• Functies: microalbuminurie, BMI 32, eGFR 86, nuchter glucose 11 mmol/L.

Beleid (SMAK)

• Een doorgemaakt CVA betekent zeer hoog cardiovasculair risico → stappenplan bij zeer hoog risico: start een SGLT2-remmer (bij contra-indicatie een GLP1-agonist).
• Zet metoprolol om naar een ACE-remmer (nefroprotectief bij DM2 + microalbuminurie).
• Statine: na een doorgemaakt CVA is secundaire preventie met een statine geïndiceerd (zie CVRM), ook als er nog geen LDL-waarde bekend is.

/**
 * Beginnende DM2 met zeer hoog risico (CVA in VG). Start SGLT2-remmer.
 */
R/ dapagliflozine tablet 10 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet; tijdelijk staken bij koorts/braken/diarree (risico euglykemische ketoacidose)

Vragen bij de casussen