Hypothyreoïdie

Relevante naslag: Hypothyreoïdie en de standaardtherapie Hypothyreoïdie.

Samengestelde oefencasus: voor dit onderwerp staat geen casus in de STAT-bronbundel. Deze casus is geconstrueerd op basis van de NHG-Standaard en de standaardtherapie-kaart; studie-uitwerking, geen echte examencasus en geen officieel antwoordmodel.

Casus

• Positie: huisarts

• Sinds enkele maanden toenemend moe en traag; valt overdag bijna in slaap.
• Heeft het snel koud, ook als collega's het warm vinden.
• Is 4 kg aangekomen ondanks ongewijzigde eetlust; klaagt over obstipatie en een droge huid.
• Komt op aandringen van haar partner, die haar de laatste tijd "trager" vindt.

Onderzoek

• Bloeddruk en pols normaal; geen palpabele struma of nodi.
• Gelaat licht gezwollen, droge huid.
• Lab: TSH ↑ (boven het referentie-interval van het lab), fT4 ↓ (onder het referentie-interval).
• Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

Werkdiagnose

• Manifeste primaire hypothyreoïdie (TSH ↑ + fT4 ↓), bij familieanamnese en auto-immuunziekte (reumatoïde artritis) passend bij ziekte van Hashimoto.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 47-jarige vrouw met sinds enkele maanden moeheid, traagheid, kouwelijkheid, gewichtstoename, obstipatie en droge huid; TSH ↑ met fT4 ↓.
• Familieanamnese schildklier + reumatoïde artritis maken Hashimoto waarschijnlijk; dat betekent doorgaans levenslange substitutie.
• Geen cardiale comorbiditeit in de voorgeschiedenis → start met de volledige gewichtsgebaseerde dosis.
• Therapeutisch doel:
  • patiënt klachtenvrij of met zo min mogelijk klachten, naar tevredenheid functionerend.
  • TSH genormaliseerd binnen het leeftijdsspecifieke referentie-interval van het lab, ter preventie van complicaties zoals atriumfibrilleren; geen overbehandeling.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (M31). Manifeste hypothyreoïdie behandel je met substitutie; eerste en enige keus in de eerste lijn is levothyroxine. De startdosering hangt af van cardiale comorbiditeit.

• Zonder cardiale comorbiditeit: 1,6 microg/kg/dag, maximaal 150 microg als startdosis; verhogen met 12,5-25 microg per 6 weken op geleide van TSH.
• Met cardiale comorbiditeit: vertraagd opbouwschema, start 25 microg 1 dd, verhogen met 12,5 microg per 6 weken.

Argumentatie

• Indicatie: manifeste hypothyreoïdie (fT4 ↓), geen subklinische beeld; behandelen is dus geïndiceerd. Bij subklinische hypothyreoïdie (fT4 normaal) zou je juist niet behandelen.
• Cardiaal: geen angina pectoris of hartfalen in de voorgeschiedenis → de volledige gewichtsgebaseerde startdosis kan, geen vertraagd schema nodig.
• Contra-indicaties levothyroxine: onbehandelde bijnier-/hypofysaire insufficiëntie, onbehandelde thyreotoxicose, acuut myocardinfarct, acute myocarditis of pancarditis; geen aanwijzing hiervoor.
• Dosis: bij een gewicht van 70 kg is 1,6 microg/kg/dag ≈ 112 microg; afgerond naar de beschikbare tabletsterkte 100 microg.

Keuze

• Levothyroxine 100 microg 1 dd, 's ochtends nuchter, 30 min vóór het ontbijt.
• Controle TSH + fT4 na 6 weken; verhogen met 12,5-25 microg op geleide.
• Uitleg: effect pas na enkele weken merkbaar, instelfase kan maanden duren, substitutie is vermoedelijk levenslang.

/**
 * Manifeste hypothyreoïdie (Hashimoto), geen cardiale comorbiditeit.
 * Gewicht 70 kg → 1,6 microg/kg/dag ≈ 112 microg, afgerond 100 microg.
 */
R/ levothyroxine tablet 100 microg
Da/ 90 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet 's ochtends nuchter, 30 min vóór ontbijt (of 's avonds 2 uur na avondeten)

#! controle TSH + fT4 na 6 weken; verhogen met 12,5-25 microg op geleide
# inname scheiden (>= 2-4 uur) van calcium, ijzer, magnesium, antacida, sucralfaat, galzuurbinders

Vragen bij de casus