Maagklachten

Relevante naslag: Dyspepsie, H. pylori eradicatie en de standaardtherapie Maagklachten.

Oefencasussen uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). De uitwerkingen zijn gebaseerd op de NHG-Standaard Maagklachten (M36) en het FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden zijn gecorrigeerd (zie de vragen).

Casus 1: H. pylori-positieve maagklachten bij penicillineallergie

• Positie: huisarts

• Sinds 2 weken maagzuur; Rennies geven onvoldoende verlichting.
• Geen alarmsymptomen (geen bloedbraken, melena, gewichtsverlies, passagestoornis of aanhoudend braken).

Onderzoek

• H. pylori-fecestest: positief.
• Geen aanwijzingen voor anemie; overige bevindingen niet relevant.

Werkdiagnose

• Maagklachten (dyspepsie) bij een H. pylori-infectie.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 40-jarige vrouw met sinds 2 weken maagzuur, onvoldoende effect van een antacidum, en een positieve H. pylori-test; geen alarmsymptomen.
• Therapeutisch doel: eradicatie van H. pylori, klachtenvrij worden, en op langere termijn een lagere kans op ulcus en maagcarcinoom.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Maagklachten (M36). Bij een positieve H. pylori-test geef je een eradicatiebehandeling: twee antibiotica plus een PPI in dubbele dosering, gedurende 10 dagen, gevolgd door 4 weken PPI in enkele dosering.

• Standaardschema: esomeprazol 2 dd 20 mg + amoxicilline 2 dd 1000 mg + claritromycine 2 dd 500 mg.
• Bij penicillineallergie: vervang amoxicilline door metronidazol 3 dd 500 mg.

Argumentatie

• Mevrouw is allergisch voor penicilline, dus amoxicilline vervalt; het schema wordt esomeprazol + claritromycine + metronidazol.
• Esomeprazol is de PPI van 1ᵉ keus bij eradicatie: het effect is onafhankelijk van CYP2C19-variaties.
• Tijdens en kort na de metronidazolkuur geen alcohol: metronidazol remt aldehyde-dehydrogenase (disulfiram-achtige reactie). Bij deze patiënte met dagelijks alcoholgebruik expliciet benoemen.
• Aansluitend 4 weken esomeprazol 1 dd 20 mg om een eventueel ulcus te laten genezen.

Keuze

Eradicatie 10 dagen (esomeprazol 2 dd 20 mg + claritromycine 2 dd 500 mg + metronidazol 3 dd 500 mg), daarna 4 weken esomeprazol 1 dd 20 mg. Controletest op H. pylori 2 weken na het stoppen van de PPI.

/**
 * H. pylori-eradicatie bij penicillineallergie. NHG M36: 10 dagen triple-therapie.
 * Amoxicilline vervangen door metronidazol 3 dd 500 mg.
 */
R/ esomeprazol maagsapresistente tablet 20 mg
Da/ 20 stuks
S/ 2 dd 1 tablet (20 mg) gedurende 10 dagen, voor het ontbijt en voor de avondmaaltijd

R/ claritromycine tablet 500 mg
Da/ 20 stuks
S/ 2 dd 1 tablet (500 mg) gedurende 10 dagen, kuur afmaken

/**
 * Geen alcohol tijdens en tot 2 dagen na de kuur (disulfiram-achtige reactie).
 */
R/ metronidazol tablet 500 mg
Da/ 30 stuks
S/ 3 dd 1 tablet (500 mg) gedurende 10 dagen, kuur afmaken, geen alcohol drinken

/**
 * Aansluitende PPI 4 weken na de eradicatiekuur.
 */
R/ esomeprazol maagsapresistente tablet 20 mg
Da/ 28 stuks
S/ 1 dd 1 tablet (20 mg) gedurende 4 weken, voor het ontbijt

Casus 2: NSAID-gerelateerde maagklachten

• Positie: huisarts

• Maagklachten ondanks het antacidum.
• Geen alarmsymptomen.

Onderzoek

• H. pylori-fecestest: negatief.
• Overige bevindingen niet relevant.

Werkdiagnose

• NSAID-gerelateerde maagklachten (naproxen) bij een H. pylori-negatieve patiënte.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 38-jarige vrouw met maagklachten ondanks een antacidum, een H. pylori-negatieve test, en naproxengebruik als waarschijnlijke oorzaak.
• Therapeutisch doel: klachtenvrij worden, de uitlokkende factor (NSAID) wegnemen en onnodig chronisch zuurremmergebruik voorkomen.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Maagklachten (M36). Bij NSAID-gebruik:

• Stop of vervang het NSAID zo mogelijk en adviseer inname met voedsel.
• Vervang naproxen door paracetamol als analgeticum voor de heupartrose (lager GI-risico).
• Bij persisterende klachten: behandel volgens step-up; een PPI in standaarddosering of een H₂-antagonist (famotidine) is dan een optie.

Argumentatie

• Naproxen remt COX en daarmee de prostaglandinesynthese; prostaglandines beschermen de maagslijmlaag, dus het NSAID is hier de oorzaak. Naproxen staken pakt de oorzaak aan.
• Paracetamol is een veiliger alternatief voor de artrosepijn.
• De H. pylori-test is negatief, dus eradicatie is niet aan de orde.
• Simvastatine hoort 's avonds: de cholesterolsynthese piekt 's nachts, dus avondinname is effectiever dan ochtendinname. Pas dit toe.

Keuze

Naproxen staken en vervangen door paracetamol; simvastatine naar avondinname. Bij persisterende maagklachten een H₂-antagonist (famotidine) of een PPI in standaarddosering, kortdurend.

/**
 * Vervang het NSAID door paracetamol bij artrosepijn (lager GI-risico).
 */
R/ paracetamol tablet 500 mg
Da/ 50 stuks
S/ max 4 dd 2 tabletten (1000 mg) zo nodig, max 4000 mg/dag

/**
 * Aanvullende zuurremming bij persisterende klachten. Dosis halveren bij eGFR < 30.
 */
R/ famotidine tablet 40 mg
Da/ 14 stuks
S/ 1 dd 1 tablet (40 mg), innemen met water

Vragen bij de casussen