Pijn

Relevante naslag: Pijn en de standaardtherapie Pijn.

Oefencasus uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. NHG-Standaarden en FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Een in de bron genoteerd antwoord is gecorrigeerd (zie de vragen).

Casus

• Positie: huisarts

• Pijn bij heupartrose is onvoldoende onder controle ondanks maximaal gedoseerde paracetamol.
• Vraagt om iets sterkers tegen de pijn.

Onderzoek

• Pijn diep in de lies/heup, bewegingsafhankelijk; geen alarmsymptomen.
• Geen tekenen van acute fractuur of infectie.
• Alleen relevante bevindingen zijn vermeld.

Werkdiagnose

• Nociceptieve (chronische) pijn bij heupartrose, onvoldoende reagerend op paracetamol.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 71-jarige vrouw met heupartrosepijn, onvoldoende effect van maximaal gedoseerde paracetamol.
• VG longembolie en DVT, antistolling met acenocoumarol (vitamine K-antagonist).
• Therapeutisch doel: pijn tot voor patiënte acceptabel niveau, behoud van dagelijks functioneren; iatrogene schade voorkomen (bloeding, val/fractuur, afhankelijkheid).

Mogelijkheden

NHG-stappenplan na onvoldoende effect van paracetamol (stap 1):

• stap 2: NSAID
• stap 3: zwakwerkend opioïd (tramadol)
• stap 4: sterkwerkend opioïd

Per [NHG-Standaard Pijn] nhg-pijn :

• Oraal NSAID zou de logische volgende stap zijn bij nociceptieve pijn, maar hier stapelen de relatieve contra-indicaties: kwetsbare oudere, leeftijd ≥ 70 jaar én een vitamine K-antagonist (bloedingsrisico). Bij meerdere relatieve contra-indicaties geldt: geen NSAID.
• Dermaal NSAID valt af: heupartrose zit te diep om door een lokale gel bereikt te worden; dermale NSAID's zijn voor oppervlakkige spier-/gewrichtspijn.
• Zwakwerkend opioïd (tramadol) of, bij onvoldoende effect, een sterkwerkend opioïd zijn dan de overgebleven stap; met expliciete aandacht voor valrisico en obstipatie.

Argumentatie

• NSAID + VKA verhoogt het bloedingsrisico (zowel gastro-intestinaal als door verminderde trombocytenfunctie); bij iemand met VTE in de VG en antistolling is dat een vermijdbaar risico.
• Een opioïd geeft bij ouderen meer kans op vallen (heupfractuur), sufheid en obstipatie. Daarom: laagste effectieve stap, kortste duur, en direct een laxans erbij.
• Bij blijvende, ernstige beperking en duidelijke nociceptieve component is een opioïd te rechtvaardigen; evalueer elke 1-2 weken.

Keuze

• Start een zwakwerkend opioïd (tramadol) laaggedoseerd naast de bestaande paracetamol; bouw langzaam op en voeg meteen een laxans toe. Evalueer effect en bijwerkingen na 1-2 weken.
• Bij ouderen heeft de druppelvorm de voorkeur (fijnere titratie); niet combineren met SSRI, TCA of MAO-remmer (serotoninesyndroom).

/**
 * Heupartrose, paracetamol max benut, NSAID gecontra-indiceerd (VKA + kwetsbare oudere).
 * WHO stap 2: tramadol laaggedoseerd, laxans verplicht erbij.
 */
R/ tramadol druppels 100 mg/ml
Da/ 1 flacon 10 ml
S/ start 2 dd 4 druppels (1 druppel = 2,5 mg), zo nodig elke 3-5 dagen ophogen, max 4 dd 100 mg

R/ macrogol/elektrolyten sachet
Da/ 30 sachets
S/ 1 dd 1 sachet, dagelijks zolang het opioïd wordt gebruikt

Vragen bij de casus