Urineweginfectie

Relevante naslag: Urineweginfectie en de standaardtherapie Urineweginfectie.

Oefencasussen uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. NHG-Standaarden en FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden zijn gecorrigeerd (zie de vragen).

Casus 1: pyelonefritis met nitrofurantoïne-allergie

• Positie: huisarts

• Pijn bij het plassen en toegenomen mictiefrequentie.
• Daarnaast koorts, koude rillingen en flankpijn; voelt zich algemeen ziek.

Onderzoek

• Urine: nitriettest positief, leukocyturie.
• Temperatuur verhoogd, kloppijn in de nierloge.
• Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

Werkdiagnose

• Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie (pyelonefritis): koorts, koude rillingen en flankpijn bij een niet-zwangere vrouw.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 28-jarige niet-zwangere vrouw met dysurie, mictiefrequentie én koorts, koude rillingen en flankpijn; dit zijn tekenen van weefselinvasie.
• Bekende overgevoeligheid voor nitrofurantoïne.
• Therapeutisch doel: eradicatie van de verwekker, klachtenreductie en koortsdaling binnen 48 uur, voorkomen van sepsis en blijvende nierschade.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Urineweginfecties (M05). Bij weefselinvasie altijd een antibioticum, blind gestart, met een kweek vooraf. Voor een niet-zwangere vrouw zonder verblijfskatheter:

• 1ᵉ keus: ciprofloxacine 7 dagen, 2 dd 500 mg
• 2ᵉ keus (1ᵉ keus bij borstvoeding): amoxicilline/clavulaanzuur 10 dagen, 3 dd 500/125 mg
• 3ᵉ keus: cotrimoxazol 10 dagen, 2 dd 960 mg

Nitrofurantoïne is hier sowieso ongeschikt: het bereikt alleen in de urine werkzame concentraties en penetreert onvoldoende in weefsel. De allergie maakt het bovendien gecontra-indiceerd.

Argumentatie

Beoordeling met ABC-MIKT:

• Allergie: nitrofurantoïne valt af; geen bekende chinolonenallergie → ciprofloxacine mogelijk.
• Bijwerkingen: chinolonen geven kans op pees- en aorta-problematiek; bij een verder gezonde jonge vrouw acceptabel voor een korte kuur.
• Contra-indicaties: niet gelijktijdig innemen met metaalverbindingen (calcium, magnesium,
  ijzer); overweeg een alternatief bij verhoogd risico op aorta-aneurysma of -dissectie.
• Milieu: ciprofloxacine penetreert goed in weefsel, nodig bij weefselinvasie.
• Kosten: beperkt.
• Toedieningsvorm: oraal, 7 dagen.

Keuze

• Ciprofloxacine 2 dd 500 mg gedurende 7 dagen; ruim drinken. Contact opnemen bij uitblijvende verbetering na 48 uur (verwijscriterium).

/**
 * Pyelonefritis bij niet-zwangere vrouw, allergie voor nitrofurantoïne. NHG M05: 1e keus.
 */
R/ ciprofloxacine tablet 500 mg
Da/ 14 tabletten
S/ 2 dd 1 tablet gedurende 7 dagen; niet samen met zuivel/antacida/ijzer innemen, kuur afmaken

Casus 2: cystitis bij DM2

• Positie: huisarts

• Pijn bij het plassen en herkent dit van eerdere blaasontstekingen.
• Geen koorts, geen flankpijn.

Onderzoek

• Urine: nitriettest positief, leukocyturie.
• Geen koorts, geen kloppijn nierloge.
• Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

Werkdiagnose

• Cystitis (urineweginfectie zonder tekenen van weefselinvasie) bij een vrouw met diabetes mellitus.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 56-jarige niet-zwangere vrouw met dysurie en herkende blaasontstekingsklachten, positieve nitriettest, geen koorts of flankpijn.
• DM2 maakt haar een risicogroep voor een gecompliceerd beloop.
• Therapeutisch doel: klachtenvrij worden, progressie naar weefselinvasie (pyelonefritis) voorkomen, terughoudend antibioticagebruik.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Urineweginfecties (M05). Omdat zij tot een risicogroep behoort, behandel je met een antibioticum (geen afwachtend beleid) en gedurende 7 dagen:

• 1ᵉ keus: nitrofurantoïne 7 dagen, 2 dd 100 mg (mga) of 4 dd 50 mg
• 2ᵉ keus: fosfomycine eenmalig 3 g
• 3ᵉ keus: trimethoprim 7 dagen, 1 dd 300 mg voor de nacht

Argumentatie

Beoordeling met ABC-MIKT:

• Allergie: geen → nitrofurantoïne mogelijk.
• Bijwerkingen: bij een korte kuur goed verdragen.
• Contra-indicaties: nitrofurantoïne vervalt bij eGFR < 30 ml/min/1,73 m² en
  G6PD-deficiëntie; geen aanwijzing hiervoor.
• Milieu: smal spectrum, werkt vooral in de urine.
• Kosten: goedkoop.
• Toedieningsvorm: oraal, 7 dagen.

Keuze

• Nitrofurantoïne mga 2 dd 100 mg gedurende 7 dagen; ruim drinken. Contact bij koorts, flankpijn of geen verbetering na 48 uur.

/**
 * Cystitis bij vrouw met DM2 (risicogroep). NHG M05: 1e keus, 7 dagen.
 */
R/ nitrofurantoine mga capsule 100 mg
Da/ 14 stuks
S/ 2 dd 1 capsule gedurende 7 dagen, kuur afmaken

Vragen bij de casussen