Casus 1: essentiële hypertensie

Relevante naslag: Hypertensie

Casus

Positie: huisarts.

Essentie huidige bevindingen

• Tijdens een keuring op het werk 2 maanden geleden te hoge bloeddruk geconstateerd.
• Bloeddruk is nadien driemaal gemeten en schommelt rond dezelfde waarde.
• Meneer heeft in die tijd voeding aangepast en geprobeerd meer te bewegen.
• Vader is op 55-jarige leeftijd overleden aan een myocardinfarct.

Lichamelijk en aanvullend onderzoek

• RR 170/115 mmHg, Non-HDL 4,7 mmol/l, eGFR 85 ml/min/1,73 m², ACR < 3 mg/mmol, BMI 29.
• Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• Essentiële hypertensie.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• Dhr. Lukoki (60), essentiële hypertensie; RR 170/115 mmHg, bevestigd bij herhaalde metingen.
• Sub-Sahara Afrikaanse herkomst (Congo); roker 40 PY; vader op 55-jarige leeftijd overleden aan myocardinfarct (belaste familieanamnese premature HVZ).
• Voorgeschiedenis: hypercholesterolemie (Non-HDL 4,7 mmol/l). Medicatie: atorvastatine 1 dd 20 mg.
• eGFR 85 ml/min/1,73 m², ACR < 3 mg/mmol, BMI 29. Geen bekende allergieën.
• Hoog cardiovasculair risico: meerdere risicofactoren naast een fors verhoogde bloeddruk.
• Therapeutisch doel:
  • systolische bloeddruk naar streefwaarde < 140 mmHg (≤ 70 jaar), zonder onaanvaardbare bijwerkingen, om het cardiovasculaire risico te verlagen.
  • leefstijl als fundament: stoppen met roken, zout beperken, gewichtsreductie en bewegen.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (M84); zie CVRM · bloeddrukverlaging voor het stappenplan en de voorkeursmiddelen.

Niet-medicamenteus

• Stoppen met roken (grootste winst bij 40 PY); bied stoppen-met-roken-begeleiding aan.
• Zoutbeperking, gewichtsreductie (BMI 29), voldoende bewegen.
• Continueer de ingezette voedings- en beweegaanpassingen.

Medicamenteus

1. Bij sub-Sahara Afrikaanse herkomst gaat de voorkeur uit naar een thiazidediureticum of een calciumantagonist; RAAS-remmers en bètablokkers zijn als monotherapie minder effectief in deze groep.
2. Bij SBD ≥ 150 mmHg start je niet met monotherapie maar direct met een combinatie van 2 middelen.
3. Evalueer na 2 weken bloeddruk, gebruik en bijwerkingen; verhoog daarna in stappen naar de maximaal verdragen dosering.
4. Continueer atorvastatine voor de hypercholesterolemie (apart spoor binnen CVRM).

Argumentatie

Effectiviteit

• De meeste bloeddrukverlagers zijn gelijkwaardig effectief; in specifieke situaties is er een voorkeur. Bij sub-Sahara Afrikaanse herkomst zijn thiazidediureticum en calciumantagonist eerste keus, omdat RAAS-remmers en bètablokkers in deze groep gemiddeld minder bloeddrukdaling geven.
• Bij een fors verhoogde uitgangswaarde (SBD 170 mmHg) is een combinatie van 2 middelen effectiever dan ophogen van monotherapie en bereikt sneller de streefwaarde.

Veiligheid, contra-indicaties en interacties

• Calciumantagonist (amlodipine): meest voorkomende bijwerking is perifeer oedeem (dosisafhankelijk); verder blozen, hoofdpijn, palpitaties. Geen relevante interacties met de huidige medicatie.
• Thiazidediureticum (hydrochloorthiazide): controleer natrium, kalium, creatinine en eGFR vóór en na start; let op hypokaliëmie en hyponatriëmie. Géén thiazide bij jicht of een doorgemaakt basaalcel-/plaveiselcelcarcinoom (fotosensibilisatie).
• Combinatie-regels: combineer nooit een bètablokker met een diureticum (risico op diabetes), noch een ACE-remmer met een ARB (risico op nierfalen).
• Atorvastatine: geen relevante interactie met amlodipine of hydrochloorthiazide in deze doseringen.

Keuze

Niet-medicamenteus

• Stoppen-met-roken-advies en -begeleiding; dit levert de grootste cardiovasculaire winst.
• Zoutbeperking, gewichtsreductie en bewegen; continueer de ingezette leefstijlaanpassingen.

Medicamenteus

• Start een combinatie van 2 voorkeursmiddelen voor deze patiëntengroep: een calciumantagonist plus een thiazidediureticum.
• Bepaal vooraf natrium, kalium, creatinine en eGFR (eGFR 85 is bekend; vul kalium/natrium aan).
• Continueer atorvastatine 1 dd 20 mg.

R/ Amlodipine tablet 5 mg
S/ 1 dd 1
Da/ 30 stuks

R/ Hydrochloorthiazide tablet 12,5 mg
S/ 1 dd 1 's ochtends
Da/ 30 stuks

Patiënt-instructie: neem beide tabletten dagelijks in; amlodipine niet met grapefruit-/pompelmoessap; meld enkeloedeem, duizeligheid of spierkrampen.

Controle

• Controleer na 2 weken bloeddruk, therapietrouw en bijwerkingen; herhaal dan natrium, kalium, creatinine en eGFR (thiazide + nieuwe instelling).
• Verhoog bij onvoldoende daling in stappen (elke 2-4 weken): amlodipine naar 1 dd 10 mg, hydrochloorthiazide naar 1 dd 25 mg; bij SBD ≥ 140 mmHg ondanks 3 middelen → stap 4 (spironolacton) of verwijzing.
• Eerder contact bij forse duizeligheid/orthostase, hevig enkeloedeem, of bij koorts/braken/diarree (overweeg dan diureticum tijdelijk te staken).
• Bij goed ingestelde bloeddruk: bloeddruk 1-2 keer per jaar, jaarlijks natrium, kalium, creatinine en eGFR.

Aanvullende vragen casus 1