Casus 2: DM2 en angina pectoris

Relevante naslag: Diabetes mellitus type 2

Casus

Essentie huidige bevindingen

• Mevrouw is langere tijd bekend met angina pectoris.
• Recent is bij haar de diagnose diabetes mellitus gesteld; ze zegt alle leefstijladviezen opgevolgd te hebben, toch blijft het HbA1c te hoog.
• Ze heeft veel gehoord over intermitterend vasten en vraagt zich af of dit een goed dieet is voor haar.
• Vandaag komt mevrouw om te bespreken wat het beleid gaat worden.

Lichamelijk en aanvullend onderzoek

• BMI 29, RR 135/82 mmHg
• Bloedglucose nuchter 9 mmol/L (capillair; nuchter < 6,1 mmol/L)
• HbA1c 70 mmol/mol (streef < 53 mmol/mol)
• eGFR > 90 ml/min/1,73 m², ACR < 3 mg/mmol
• Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• Diabetes mellitus type 2, onvoldoende reagerend op leefstijladviezen.

Samenvatting

• Mw. Awadh (53), DM2 sinds 3 maanden, leefstijladviezen opgevolgd maar HbA1c 70 mmol/mol:br blijft ruim boven streefwaarde (< 53 mmol/mol); nuchtere glucose 9 mmol/L.
• Voorgeschiedenis: angina pectoris (2 jaar) = doorgemaakte hart- en vaatziekte → zeer hoog
  cardiovasculair risico.
• Niet kwetsbaar, ruime levensverwachting, eGFR > 90 ml/min/1,73 m², ACR < 3 mg/mmol:
  voldoet aan de randvoorwaarden voor het intensieve stappenplan.
• BMI 29, RR 135/82 mmHg. Geen intoxicaties, geen allergieën, geen zwangerschap/lactatie.
• Medicatie: acetylsalicylzuur 80 mg 1 dd, isosorbidedinitraat 5 mg z.n., atorvastatine 40 mg 1 dd.
• Vraag patiënt over intermitterend vasten.
• Therapeutisch doel:
  • voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties, m.n. progressie van de
    bekende hart- en vaatziekte.
  • HbA1c richting de individuele streefwaarde (< 53 mmol/mol) zonder hypoglykemieën en zonder
    onaanvaardbare bijwerkingen.
  • behoud van kwaliteit van leven; leefstijl als fundament.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2.

Niet-medicamenteus

• Continueer en bekrachtig leefstijl: niet-roken, voldoende bewegen, gewichtsreductie bij BMI 29,
  gezonde voeding. Dit blijft het hele beloop de basis.
• Bespreek intermitterend vasten: er is geen bewijs dat het bij DM2 superieur is aan een algemeen
  gezond, energiebeperkt voedingspatroon. Bij een vrouw met cardiovasculaire comorbiditeit zonder
  bloedglucoseverlagende medicatie met hypo-risico is het op zich niet gevaarlijk, maar het
  verandert het beleid niet; verwijs zo nodig naar de diëtist.
• Optimaliseer de overige cardiovasculaire risicofactoren (zie CVRM);
  atorvastatine en acetylsalicylzuur lopen al.

Medicamenteus

Omdat leefstijl onvoldoende is om de streefwaarde te halen, is bloedglucoseverlagende medicatie
geïndiceerd. Bij zeer hoog risico geldt het intensieve stappenplan:

1. Start een SGLT2-remmer (bij contra-indicatie, bv. eGFR < 15: GLP1-agonist).
2. Voeg metformine toe.
3. Voeg een GLP1-agonist toe.
4. Voeg een middel uit het stappenplan zonder zeer hoog risico toe.

Argumentatie

Effectiviteit

• De HbA1c-afstand tot de streefwaarde is 70 − 53 = 17 mmol/mol; één middel volstaat niet altijd,
  maar bij zeer hoog risico bepaalt niet de afstand maar het cardiovasculaire profiel de eerste keus.
• Een SGLT2-remmer geeft monotherapie een HbA1c-daling van 7-9 mmol/mol en, los daarvan,
  bewezen reductie van cardiovasculaire en renale uitkomsten bij patiënten met doorgemaakte HVZ.
• Metformine (HbA1c-daling ~13 mmol/mol) is de logische tweede stap; samen brengen ze het
  HbA1c waarschijnlijk binnen of dicht bij de streefwaarde.

Veiligheid, contra-indicaties en interacties

• SGLT2****-remmer: geen intrinsiek hypoglykemie-risico als monotherapie; lage bijwerkingenlast.
  Let op genitale mycose en (euglykemische) ketoacidose; terughoudend bij voetulcus en ondervoeding
  (hier niet aanwezig). eGFR > 90 ruim boven de start-eGFR van ≥ 15 ml/min/1,73 m².
• Acetylsalicylzuur + atorvastatine: geen relevante interactie met een SGLT2-remmer.
• Ziektedag-regel: instrueer de patiënt de SGLT2-remmer (en, na toevoegen, metformine)
  tijdelijk te staken bij koorts, braken, diarree of dehydratie (risico op euglykemische
  ketoacidose resp. lactaatacidose).
• Gliclazide en insuline zijn hier ongewenst als eerste keus: hypoglykemie-risico en geen
  cardiovasculaire winst, terwijl de patiënt juist een zeer hoog risico heeft.

Keuze

Niet-medicamenteus

• Continueer leefstijladviezen; verwijs zo nodig naar de diëtist en bespreek dat intermitterend
  vasten het beleid niet vervangt.
• Optimaliseer overige cardiovasculaire risicofactoren conform CVRM.

Medicamenteus

• Start een SGLT2-remmer: dapagliflozine 1 dd 10 mg.
• Voeg bij onvoldoende effect na enkele weken metformine toe (stap 2 van het intensieve stappenplan).

R/ Dapagliflozine tablet 10 mg
S/ 1 dd 1
Da/ 30 stuks

• Patiënt-instructie: inname 1 dd op een vast tijdstip, met of zonder voedsel; let op tekenen van
  genitale infectie; staak tijdelijk bij koorts, braken, diarree of uitdroging en neem dan
  contact op.

Controle

• Controle na 2-4 weken: verdraagzaamheid, glucosewaarden, tekenen van genitale infectie of
  dehydratie; verhoog of intensiveer op geleide van nuchtere glucose en HbA1c.
• Bepaal HbA1c opnieuw na 3 maanden; ga naar stap 2 (metformine toevoegen) als de streefwaarde
  (< 53 mmol/mol) niet gehaald wordt.
• Zet de jaarlijkse controles voort: eGFR, kalium, albumine-creatinineratio, fundus, voeten en
  cardiovasculaire klachten.

Vragen bij casus 2