Casus 2: polikliniek ouderengeneeskunde

Relevante naslag: Polyfarmacie

Casus

Positie

• Polikliniek ouderengeneeskunde

Essentie huidige bevindingen

• Patiënte en haar partner komen op de polikliniek voor cognitieve stoornissen. Er blijkt sprake van een mild cognitive impairment (MCI); u bent gevraagd uitgebreid naar de medicatie te kijken.
• Patiënte is recent ontslagen van de afdeling orthopedie vanwege een totale heupprothese (THP) rechts.
• Als pijnstiller heeft zij paracetamol/tramadol gekregen die zij trouw inneemt.
• Nog geen ontlasting gehad sinds het ontslag; mictie komt alleen op gang na hard persen.
• Voeding ongewijzigd: veel fruit en groente, dagelijks 2 EH zuivel.
• Partner merkt dat zijn vrouw ook verward is.
• Pijnklachten en overige comorbiditeiten goed onder controle.

Lichamelijk onderzoek

• RR 148/90 mmHg

Laboratoriumonderzoek

• Kreatinine 95 µmol/L
• eGFR 63 mL/min/1,73 m² (ref > 90 mL/min/1,73 m²)
• Ratio totaal cholesterol/HDL 5,6 (HDL 0,9, LDL 3,2, triglyceriden 1,5) (ref < 5,0)
• Natrium 137 mmol/L (ref 135-145 mmol/L)
• Kalium 4,2 mmol/L (ref 3,5-4,5 mmol/L)
• Calcium (gecorrigeerd) 2,55 mmol/L (ref 2,20-2,60 mmol/L)

Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• Nieuw gediagnosticeerde MCI met polyfarmacie en medicatiegerelateerde klachten

Medicatieanalyse volgens POM

1. Wat wordt er echt ingenomen?

Studenten mogen ervan uitgaan dat alle medicatie bij 'huidige medicatie' wordt ingenomen.

• Verifieer met patiënte én partner (heteroanamnese bij MCI); betrek de apotheeklijst.
• Vraag naar vrij verkrijgbare middelen en alcohol (3 EH/dag): relevant naast sedativa.
• Koppel elk middel aan een indicatie:
  • salbutamol + salmeterol/fluticason → COPD
  • paracetamol/tramadol → postoperatieve pijn THP
  • temazepam → inslaapproblemen
  • solifenacine → urge-incontinentie
  • acetylsalicylzuur + metoprolol → secundaire preventie na myocardinfarct
  • amitriptyline → depressie (sinds 2 jaar in remissie)
  • candesartan + metoprolol → hypertensie

2. Welke bijwerkingen zijn aanwezig?

• Anticholinerge belasting als waarschijnlijke oorzaak van het beeld:
  amitriptyline (TCA) + solifenacine → verwardheid, obstipatie, urineretentie, droge mond.
• Sedatie/verwardheid en valrisico door temazepam (benzodiazepine) en tramadol (opioïd),
  versterkt door alcohol.
• Tramadol → obstipatie en verlaagde insultdrempel.
• De trias verwardheid + obstipatie + urineretentie past bij medicatie:
  mogelijk deels reversibel; deprescribe vóór je het label dementie definitief maakt.

3. Wat 'moet' erbij (volgens de richtlijnen)?

• Laxans bij opioïdgebruik (tramadol): start macrogol voor de obstipatie.
• Profylactische maagbescherming: acetylsalicylzuur bij leeftijd 85 jaar + comorbiditeit
  → start een protonpompremmer (bijv. omeprazol 20 mg 1 dd 1).
• Heroverweeg een statine (secundaire preventie na myocardinfarct), afhankelijk van
  levensverwachting en wens van patiënte.

4. Wat 'moet' eraf (volgens de richtlijnen)?

• Amitriptyline afbouwen/staken: sterk anticholinerg, depressie 2 jaar in remissie, MCI.
• Temazepam afbouwen/staken: benzodiazepine, valrisico, MCI en COPD (ademdepressie).
• Solifenacine heroverwegen/staken: anticholinerg, draagt bij aan urineretentie en verwardheid;
  alternatief voor urge-incontinentie is blaastraining, eventueel mirabegron (niet-anticholinerg).
• Tramadol afbouwen; ga terug naar paracetamol als pijn dat toelaat.
• ICS (fluticason) heroverwegen: alleen geïndiceerd bij frequente exacerbaties of astmacomponent.

5. Interacties

• Tramadol + amitriptyline: serotonerg → risico op serotoninesyndroom + verlaagde insultdrempel.
  Klinisch relevant.
• Amitriptyline + solifenacine: additieve anticholinerge belasting. Klinisch relevant.
• Temazepam + tramadol + amitriptyline + alcohol: additieve CZS-depressie en valrisico.
  Klinisch relevant.
• Metoprolol is β1-selectief en bij COPD GOLD 2 doorgaans acceptabel.

6. Evaluatie van de dosering en toedieningsvorm

• eGFR 63 mL/min/1,73 m²: acceptabel; let op stapeling van tramadol(metabolieten) bij dalende nierfunctie.
• Reduceer innamemomenten (4 dd paracetamol/tramadol + losse middelen) → therapietrouw;
  overweeg een baxterrol.
• Controleer de inhalatietechniek; bij MCI is een eenvoudig device of voorzetkamer belangrijk.

Samenvattend

• Het beeld 'MCI'/verwardheid is grotendeels te verklaren uit anticholinerge en sederende medicatie;
  prioriteer afbouw daarvan en herbeoordeel de cognitie.

Niet-medicamenteus

• Obstipatie: voldoende vocht/vezels, bewegen; laxans bij opioïdgebruik.
• Slaap: slaaphygiëne in plaats van benzodiazepine.
• Urge-incontinentie: blaastraining, toiletschema.
• Beperk alcohol; valpreventie.

START

• Macrogol (obstipatie bij opioïd).
• Omeprazol 20 mg 1 dd 1 (maagbescherming bij acetylsalicylzuur op hoge leeftijd).
• Overweeg statine (secundaire preventie post-myocardinfarct).

STOP

• Amitriptyline (anticholinerg, depressie in remissie, MCI).
• Temazepam (benzodiazepine, valrisico, MCI/COPD).
• Solifenacine heroverwegen (anticholinerg, urineretentie).
• Tramadol afbouwen naar paracetamol; ICS heroverwegen.

Vragen bij casus 2