Casus 2: migraine met toenemende frequentie

Relevante naslag: Migraine

Casus

Positie: huisarts.

Essentie huidige bevindingen

• Patiënte al jaren bekend met migraine met aura.
• Neemt sumatriptan als hoofdpijn opkomt, met enig effect.
• Soms keert de hoofdpijn na een paar uur terug.
• Laatste jaren nemen aanvallen in frequentie toe, tot gemiddeld 4 dagen per maand.
• Moet dan bedrijf sluiten; duidelijk minder omzet afgelopen jaar.

Lichamelijk onderzoek

• RR 130/82 mmHg, pols 68/min, BMI 28.
• Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• Sinds 1 jaar toenemende frequentie van migraineaanvallen, matig reagerend op sumatriptan.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• Mw. Baas (39), sinds 25 jaar migraine met aura; aanvallen nu toegenomen tot gemiddeld
  4 dagen per maand, met werkverzuim en omzetverlies.
• Sumatriptan 50 mg z.n. (sinds 2011) geeft enig effect, maar hoofdpijn keert soms na enkele
  uren terug (recidief binnen 24 uur).
• Voorgeschiedenis: astma bronchiale met allergische component, allergische rhinitis.
• Intoxicaties: rookt 10 sigaretten/dag sinds 20 jaar. Allergie/overgevoeligheid voor ibuprofen.
• Medicatie: salbutamol z.n., mometason neusspray 2 dd 1, sumatriptan 50 mg z.n.,
  Microgynon 30 (combinatiepil).
• Aandachtspunt veiligheid: migraine met aura + roken + combinatiepil is een absolute
  contra-indicatie voor combinatiepreparaten (verhoogd risico herseninfarct); anticonceptie
  herzien.
• Therapeutisch doel:
  • reductie aanvalsfrequentie en ziektelast (streef 20-50% minder aanvallen), zodat patiënte
    weer kan werken; aanvalsmedicatie blijft beschikbaar voor doorbraakaanvallen.
  • voorkomen van medicatieovergebruikshoofdpijn (MOH) door overmatig triptaangebruik.
  • cardiovasculair risico verlagen door stoppen met roken en herziening van de combinatiepil.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Hoofdpijn (M19); zie ook de naslag Migraine.

Niet-medicamenteus

• Voorlichting: migraine hanteerbaar maken, niet voorkómen; bij begin aanval bezigheden staken en
  rust nemen.
• Stoppen met roken dringend adviseren: roken + migraine met aura verhoogt het cardiovasculair
  risico en maakt de combinatiepil een absolute contra-indicatie.
• Bespreek HVZ-risico (migraine met aura is onafhankelijke risicofactor voor herseninfarct,
  hersenbloeding, myocardinfarct); stel rond 40 jaar een CVRM-profiel op.
• Beweging, gezond gewicht (BMI 28) en voldoende slaap kunnen aanvallen verminderen.
• Overweeg een hoofdpijndagboek (versie behandeling) om frequentie, recidief en
  medicatiegebruik te objectiveren en MOH te monitoren.

Medicamenteus

1. Optimaliseer eerst de aanvalsbehandeling bij recidief binnen 24 uur:
   • tweede dosis sumatriptan na ≥ 2 uur, of
   • combineer triptaan met een NSAID (stap 4). Ibuprofen valt af wegens overgevoeligheid;
     bij NSAID-overgevoeligheid is kruisreactiviteit met andere NSAID's mogelijk, dus een
     ander NSAID alleen onder voorbehoud en navraag.
2. Start preventieve behandeling: indicatie aanwezig bij ≥ 2 aanvallen/maand (hier
   4 dagen/maand).
   • Eerste keus: bètablokker of candesartan (off-label); waarschijnlijk gelijkwaardig.
   • Bètablokker (metoprolol/propranolol) is hier gecontra-indiceerd wegens astma →
     candesartan is de aangewezen keus.
3. Sluit eerst MOH uit: bij triptaangebruik ≥ 10 dagen/maand gedurende ≥ 3 maanden eerst
   staken; bij 4 dagen/maand is MOH (nog) niet aan de orde, maar blijf alert.
4. Herzie de anticonceptie: stop de combinatiepil; kies koperspiraal of een methode met alleen
   progestageen.

Argumentatie

Effectiviteit

• Preventieve behandeling geeft 20-50% reductie van de aanvalsfrequentie; geïndiceerd bij
  ≥ 2 aanvallen/maand, wat hier ruim wordt gehaald.
• Bètablokker en candesartan zijn als preventie waarschijnlijk gelijkwaardig effectief; de keuze
  valt op comorbiditeit, contra-indicaties en bijwerkingenprofiel.
• Bij recidief binnen 24 uur na initiële triptaanrespons is een tweede dosis (na ≥ 2 uur) of
  combinatie met een NSAID (stap 4) effectiever dan triptaan-monotherapie.

Veiligheid, contra-indicaties en interacties

• Astma is een contra-indicatie voor bètablokkers (metoprolol én propranolol; propranolol is
  niet-selectief, metoprolol heeft astma/COPD eveneens als belangrijke contra-indicatie). Daarom
  candesartan als preventie. Candesartan: contra-indicatie alleen bij ernstige
  leverfunctiestoornis; bepaal eGFR na 2 weken.
• Ibuprofen-overgevoeligheid: ibuprofen vermijden; bij NSAID-overgevoeligheid bestaat
  kruisreactiviteit met andere NSAID's, dus een ander NSAID (naproxen/diclofenac) alleen na
  navraag naar aard van de reactie en met voorzichtigheid.
• Triptanen: gecontra-indiceerd bij coronair vaatlijden, doorgemaakt herseninfarct/TIA,
  ernstige of ongecontroleerde hypertensie. Hier RR 130/82 mmHg, geen vaatlijden bekend, dus
  sumatriptan blijft toegestaan; let op cumulatief HVZ-risico door roken en aura.
• Migraine met aura + roken + combinatiepil (Microgynon 30): absolute contra-indicatie voor
  combinatiepreparaten wegens sterk verhoogd risico op herseninfarct. Combinatiepil staken.
• Geen opioïden bij migraine; vermijd MOH door triptaan-/analgeticagebruik te bewaken.

Keuze

Niet-medicamenteus

• Dringend stopadvies roken (verwijs naar stoppen-met-roken-begeleiding).
• Stop de combinatiepil; bespreek koperspiraal of progestageen-only anticonceptie.
• Voorlichting + hoofdpijndagboek (versie behandeling) ter monitoring van frequentie en MOH.

Medicamenteus

• Start candesartan (off-label) 1 dd 4 mg; bouw op met 4 mg per 2-4 weken op geleide
  van effect en verdraagzaamheid, gebruikelijk 8-16 mg, max 32 mg.
• Continueer sumatriptan 50 mg als aanvalsbehandeling; bij recidief binnen 24 uur tweede dosis
  na ≥ 2 uur (max 300 mg/24 uur).

/**
 * Preventie episodische migraine ≥ 2x/maand, astma → bètablokker gecontra-indiceerd.
 * Candesartan off-label; bepaal eGFR na 2 weken.
 */
R/ candesartan tablet 4 mg
S/ 1 dd 1 tablet; ophogen met 4 mg per 2-4 weken op geleide effect, gebruikelijk 8-16 mg/dag
Da/ 30 tabletten

#! bepaal eGFR na 2 weken; meet RR
# evalueer effect na ≥ 3 maanden; bij goed effect 6-12 mnd voortzetten, dan op proef afbouwen

Patiënt-instructie: candesartan elke dag op een vast tijdstip innemen, ook op klachtenvrije dagen;
het effect komt pas na enkele weken; aanvalsmedicatie (sumatriptan) blijft beschikbaar.
Meld duizeligheid bij opstaan. Stop niet abrupt zonder overleg.

Controle

• Controle na 2 weken: bijwerkingen, RR, en bepaal eGFR (candesartan).
• Evalueer het preventieve effect na ≥ 3 maanden op maximaal verdragen dosering; bij goed effect
  6-12 maanden voortzetten, daarna op proef afbouwen. Bij chronisch gebruik minimaal 1×/jaar:br controle.
• Wees alert op MOH: triptaan/analgetica bewaken; bij toename van klachten of verandering van
  migrainekarakteristieken opnieuw evalueren.
• Eerder contact bij nieuwe focale neurologische uitval, verandering van het aura-patroon, of
  ongebruikelijk hevige/aanhoudende hoofdpijn.

Vragen bij casus 2