Casus 1: functionele dyspepsie

Relevante naslag: Dyspepsie

Casus

Positie

• Huisarts

Essentie huidige bevindingen

• Sinds 2 weken last van maagklachten.
• Ongemakkelijk gevoel boven in de buik, met name oprispingen bij platliggen.
• Soms misselijkheid.
• Geen alarmsymptomen (geen hematemesis, geen melena, geen passageklachten).
• Drinkt al minder koffie.

Lichamelijk onderzoek

• Algemeen: niet ziek ogende vrouw, geen tekenen van acute pathologie
• RR 125/85 mmHg
• Pols 75/min, regulair
• AF 16/min
• Abdomen: geen afwijkingen

Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• Functionele dyspepsie / refluxklachten zonder alarmsymptomen

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

32-jarige vrouw met een eerste episode maagklachten (2 weken): oprispingen bij platliggen en soms misselijkheid, dus klachten met een refluxkarakter.
Geen alarmsymptomen (geen hematemese, melena of passageklachten), geen NSAID-gebruik, geen zwangerschap. Mogelijke triggers: alcohol 8 glazen/week en werkstress; koffie is al geminderd.

Therapeutisch doel: klachten naar een voor de patiënt acceptabel niveau, en onnodig (chronisch) zuurremmergebruik voorkomen.

Mogelijkheden

Een eerste episode zonder alarmsymptomen behandel je empirisch en stapsgewijs (step-up) volgens de NHG-Standaard Maagklachten; reflux- en ulcusklachten worden in deze fase niet onderscheiden.

• niet-medicamenteus:
  • alcohol minderen, stoppen met roken, triggervoeding mijden
  • bij nachtelijke klachten: hoofdeinde van het bed omhoog
• medicamenteus, stapsgewijs:
  • antacidum (of mucosaprotectivum) in voldoende dosering
  • bij onvoldoende effect: H. pylori-test, daarna kortdurend een PPI (in principe maximaal 4 weken)

Argumentatie

• eerste episode, geen alarmsymptomen → empirisch beleid, geen gastroduodenoscopie en geen verdere diagnostiek nodig.
• start met een antacidum: bij step-upbeleid komt ~65% van de patiënten niet aan een PPI toe; een antacidum heeft minder bijwerkingen en geen reboundprobleem (zie vraag 1).
• geen NSAID in de medicatielijst, dus geen medicamenteuze oorzaak om te staken; salbutamol, de pil, temazepam en paracetamol verklaren de klachten niet.
• leefstijl eerst aanpakken: alcohol 8 glazen/week is een refluxtrigger; koffie is al geminderd.
• aandachtspunt antacidum: gescheiden innemen van andere geneesmiddelen (bindt o.a. ijzer en sommige antibiotica); hier weinig relevant want de pil en paracetamol geven geen klinisch relevante interactie.

Keuze

• niet-medicamenteus: alcohol minderen; hoofdeinde omhoog bij nachtelijke klachten; triggervoeding mijden.
• medicamenteus: algeldraat/magnesiumhydroxide kauwtablet, 4 dd 1 (1 uur na elke maaltijd en voor de nacht), zo nodig.
• controle na 2-4 weken:
  • voldoende effect → stoppen
  • onvoldoende effect → H. pylori-fecestest, daarna kortdurend een PPI (omeprazol 1 dd 20 mg, in principe maximaal 4 weken)
• instructie/alarm: direct contact bij bloedbraken, zwarte ontlasting, slikklachten, ongewild gewichtsverlies of aanhoudend braken.

Vragen bij casus 1