Casus 3: misselijkheid bij gastro-enteritis

Casus

Positie

• Verpleeghuis

Essentie huidige bevindingen

• Dhr. Lambert verblijft in een verpleeghuis; je loopt visite.
• Sinds gisteren waterdunne diarree, 4 tot 5 keer per dag.
• Sinds vannacht erg misselijk; heeft 3 keer moeten braken.
• Drinkt hierdoor slecht; heeft vandaag veel minder geplast dan normaal.
• Lichte koorts 38,2 °C.
• Voelt buikkrampen, geen hevige buikpijn.

Lichamelijk onderzoek

• Algemene indruk: vermoeid, lusteloos, licht orthostatisch
• RR 136/68 mmHg, pols 90/min, regulair
• Temperatuur 38,2 °C

Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

Werkdiagnose

• Gastro-enteritis

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• Dhr. Lambert (70), verpleeghuisbewoner met dementie, post-CVA, hypertensie en hypercholesterolemie.
• Sinds gisteren waterdunne diarree 4-5 keer per dag; sinds vannacht misselijk met 3 keer braken.
• Drinkt slecht, oligurie, licht orthostatisch, lichte koorts 38,2 °C, buikkrampen zonder hevige pijn.
• Beeld past bij acute (waarschijnlijk virale) gastro-enteritis met beginnende dehydratie bij een
  kwetsbare oudere patiënt.
• Medicatie: lisinopril 1 dd 10 mg, atorvastatine 1 dd 10 mg, clopidogrel 1 dd 75 mg.
  Lisinopril is bij dehydratie relevant (risico acute nierschade).
• Therapeutisch doel:
  • dehydratie corrigeren en voorkomen; herstel diurese en circulatie (eerste prioriteit).
  • misselijkheid en braken verminderen zodat orale rehydratie lukt.
  • complicaties (acute nierschade, elektrolytstoornis, delier) bij deze kwetsbare patiënt voorkomen.

Mogelijkheden (NHG Gastro-enteritis)

Gastro-enteritis is vrijwel altijd zelflimiterend; de kern van het beleid is rehydratie, niet medicamenteuze symptoombestrijding. Misselijkheid en braken zijn een symptoom; behandel zo veel mogelijk de onderliggende oorzaak.

Niet-medicamenteus

• Orale rehydratie met ORS (orale rehydratievloeistof): kleine, frequente slokjes; eerste keus
  bij milde tot matige dehydratie.
• Voldoende vochtinname stimuleren; voeding hervatten zodra verdragen (geen strikt dieet).
• Hygiëne-/overdrachtsadvies (handhygiëne) gezien besmettelijkheid in het verpleeghuis.
• Vangnet: instructie aan team/familie wanneer eerder contact (zie Controle).
• Heroverweeg lisinopril tijdelijk staken bij aanhoudend braken/dehydratie ("sick-day rule") om
  acute nierschade te voorkomen.

Medicamenteus

• Anti-emetica zijn bij ongecompliceerde gastro-enteritis niet routinematig geïndiceerd;
  reserveer ze voor aanhoudend braken dat orale rehydratie verhindert.
• Dopamine-antagonisten:
  • metoclopramide tablet/zetpil 10 mg, max 30 mg/24 uur, max 5 dagen.
  • domperidon (off-label) tablet 10 mg, max 30 mg/24 uur, max 7 dagen.
• 5HT3-antagonist ondansetron: alleen off-label bij therapieresistent braken; let op QT-verlenging.
• Bij onvoldoende effect of verergerende dehydratie: laagdrempelig verwijzen voor parenterale
  rehydratie.

Argumentatie

Effectiviteit

• Rehydratie met ORS corrigeert het kernprobleem (vocht- en zoutverlies) en is bij milde tot
  matige dehydratie even effectief als en veiliger dan intraveneuze rehydratie.
• Anti-emetica bekorten de ziekteduur van gastro-enteritis niet; ze maskeren hooguit het symptoom
  en kunnen rehydratie ondersteunen wanneer braken die onmogelijk maakt.

Veiligheid, contra-indicaties en interacties

• Dopamine-antagonisten en cardiovasculair risico: zowel metoclopramide als domperidon kunnen
  het QT-interval verlengen; domperidon is gecontra-indiceerd bij onderliggende hartaandoeningen
  en QT-verlenging vanwege risico op torsade de pointes en plotselinge hartdood. Bij deze patiënt
  met post-CVA en hypertensie is hier terughoudendheid op zijn plaats.
• Metoclopramide en extrapiramidale bijwerkingen: risico op acute dystonie/dyskinesie, m.n. bij
  ouderen; daarom max 5 dagen en laagst effectieve dosering.
• Lisinopril bij dehydratie: ACE-remmer plus volumedepletie verhoogt het risico op acute
  nierschade; staken tot herstel van inname is verstandig.
• Clopidogrel/atorvastatine: geen relevante interactie met ORS of anti-emetica; clopidogrel
  continueren (secundaire preventie na CVA).

Keuze

Niet-medicamenteus

• Start orale rehydratie met ORS; kleine frequente slokjes, doel: herstel diurese en circulatie.
• Staak lisinopril tijdelijk tot inname en diurese hersteld zijn; herstart daarna.
• Hygiëne- en vangnetinstructie aan verpleegteam en familie.

Medicamenteus

• Géén standaard anti-emeticum; primair ORS.
• Alleen bij aanhoudend braken dat orale rehydratie verhindert: metoclopramide kortdurend,
  laagst effectieve dosering, max 5 dagen; weeg het QT-/extrapiramidaal-risico mee.

R/ ORS (orale rehydratievloeistof) sachet
S/ 1 sachet oplossen in 200 ml water; kleine frequente slokjes, naar behoefte herhalen
Da/ 20 sachets

Controle

• Beoordeel binnen 24 uur opnieuw: vochtinname, diurese, bewustzijn/oriëntatie (delierrisico),
  bloeddruk en pols (orthostase).
• Controleer bij aanhoudend braken/dehydratie nierfunctie en elektrolyten (kreatinine, kalium,
  natrium) voordat lisinopril wordt herstart.
• Eerder contact / verwijzen bij: aanhoudend braken > 24 uur, geen urineproductie, sufheid of
  toenemende verwardheid, bloederige diarree, of hoge koorts > 38,5 °C met algeheel ziek-zijn.

Vragen bij casus 3