Migraine

Relevante naslag: Migraine en de standaardtherapie migraine.

Oefencasussen uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. de NHG-Standaard Hoofdpijn (M19) en het FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden zijn gecorrigeerd (zie de vragen).

Casus 1: aanvalsbehandeling, stap 3

• Positie: huisarts

• Migraineaanvallen 1× per maand, soms 2× bij veel stress.
• De aanvalsfrequentie is acceptabel, maar de aanvallen zelf zijn onvoldoende onder controle met paracetamol en metoclopramide.

Onderzoek

• Diagnose migraine berust op de anamnese; lichamelijk onderzoek en beeldvorming voegen niets toe.
• Geen aura, geen alarmsymptomen, geen nieuwe of veranderde hoofdpijn.
• Alleen afwijkende/relevante bevindingen zijn vermeld.

Werkdiagnose

• Migraine zonder aura, onvoldoende effect van aanvalsbehandeling stap 1 (paracetamol).

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 51-jarige vrouw met migraine zonder aura, 1-2 aanvallen per maand; paracetamol (stap 1) geeft onvoldoende verlichting.
• Aanvalsfrequentie < 2/maand → aanvalsbehandeling, geen preventie.
• Therapeutisch doel: aanvallen hanteerbaar maken (pijn weg, weer kunnen functioneren) met zo min mogelijk medicatie; medicatieovergebruikshoofdpijn (MOH) voorkomen.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Hoofdpijn (M19). Stappenplan aanvalsbehandeling volwassenen:

• Stap 1: paracetamol 1000 mg (+ zo nodig anti-emeticum)
• Stap 2: NSAID (ibuprofen/naproxen) (+ zo nodig anti-emeticum)
• Stap 3: triptaan (+ zo nodig anti-emeticum)
• Stap 4: combinatie NSAID + triptaan

Beoordeel elke stap na 2-3 aanvallen. Bij hevige misselijkheid/braken: domperidon (max 7 dagen) of metoclopramide (max 5 dagen).

Argumentatie

• Paracetamol (stap 1) werkt onvoldoende. De vrouw heeft diabetische nefropathie: een NSAID (stap 2) is bij nierschade ongewenst (verdere achteruitgang nierfunctie, nefrotoxiciteit). Sla stap 2 daarom over en ga naar stap 3: triptaan.
• Triptaan eerste keus op grond van kosten: sumatriptan (oraal; tablet werkt even snel als smelttablet).
• Triptanen zijn gecontra-indiceerd bij coronair vaatlijden, doorgemaakt herseninfarct/TIA, ernstige of ongecontroleerde hypertensie; daar is hier geen aanwijzing voor.
• Anti-emeticum (metoclopramide) alleen zo nodig bij misselijkheid/braken, niet standaard.
• Let bij metoclopramide op de nierfunctie: bij nefropathie dosis verlagen (zie Vragen).

Keuze

• Sumatriptan 50 mg oraal bij begin van de hoofdpijn; zo nodig herhalen na ≥ 2 uur, max 300 mg/24u. Metoclopramide alleen bij misselijkheid.

/**
 * Migraine zonder aura, onvoldoende effect paracetamol (stap 1). NSAID (stap 2)
 * vermeden i.v.m. diabetische nefropathie. Start bij begin hoofdpijn, niet tijdens aura.
 */
R/ sumatriptan tablet 50 mg
Da/ 12 tabletten
S/ 1 tablet bij begin migraine; zo nodig herhalen na 2 uur, max 300 mg/24u

/**
 * Anti-emeticum zo nodig bij misselijkheid/braken. Max 5 dagen (tardieve dyskinesie).
 * Dosis verlagen bij verminderde nierfunctie (zie controles).
 */
R/ metoclopramide tablet 10 mg
Da/ 10 tabletten
S/ 1 tablet bij misselijkheid; max 3 dd, max 5 dagen

Casus 2: migraine in de stopweek van de combinatiepil

• Positie: huisarts

• Migraineaanvallen vooral in de stopweek van de combinatiepil.
• Gebruikt maximaal paracetamol; dit helpt onvoldoende.

Onderzoek

• Diagnose op anamnese; geen aura, geen alarmsymptomen.
• Aanvallen geclusterd rond de stopweek (menstruele/menstruatiegerelateerde migraine).

Werkdiagnose

• Migraine zonder aura met perimenstrueel patroon, onvoldoende effect paracetamol.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 28-jarige vrouw, migraine zonder aura rond de stopweek; paracetamol onvoldoende.
• Therapeutisch doel: aanvallen hanteerbaar maken zonder MOH; HVZ-risico van de combinatiepil meewegen.

Mogelijkheden

• Aanvalsbehandeling opschalen volgens M19-stappenplan: NSAID (stap 2) of triptaan (stap 3), zo nodig + anti-emeticum.
• Bij menstruele migraine heeft een NSAID vaak voorkeur (tevens gunstig bij dysmenorroe en overmatig bloedverlies).

Argumentatie

• Migraine zonder aura is geen contra-indicatie voor de combinatiepil; de pil mag dus blijven. Wél het HVZ-risico bespreken.
• Een NSAID dekt zowel de migraine als de dysmenorroe; let op de interactie met de SSRI (zie Vragen) en beoordeel maagbescherming.
• Bij onvoldoende effect: triptaan (sumatriptan), zo nodig + anti-emeticum.

Keuze

• Naproxen 500 mg bij begin van de aanval, zo nodig herhalen na 12 uur; beoordeel maagbescherming. Zo nodig + anti-emeticum.

/**
 * Menstruele migraine zonder aura + dysmenorroe; paracetamol onvoldoende.
 * NSAID dekt beide. Let op SSRI-interactie (bloedingsrisico) en maagbescherming.
 */
R/ naproxen tablet 500 mg
Da/ 10 tabletten
S/ 1 tablet bij begin migraine; zo nodig herhalen na 12 uur, max 1000 mg/24u

Vragen bij de casussen