Niersteenkoliek

Relevante naslag: Urinesteenlijden (zie standaardtherapie) en de standaardtherapie Niersteenkoliek.

Samengestelde oefencasus: voor dit onderwerp staat geen casus in de STAT-bronbundel. Deze casus is geconstrueerd op basis van de NHG-Standaard en de standaardtherapie-kaart; studie-uitwerking, geen echte examencasus en geen officieel antwoordmodel.

Casus

• Positie: huisarts

• Sinds 2 uur acuut opgekomen, hevige, krampende pijn in de rechterflank die uitstraalt naar de lies en het scrotum.
• Kan niet stilzitten van de pijn, is misselijk en heeft eenmaal gebraakt.
• Geen koorts, geen koude rillingen, geen mictieklachten.

Onderzoek

• Temperatuur 37,1 °C; bewegingsonrust, kan geen houding vinden.
• Slagpijn in de rechter nierloge; buik soepel, geen peritoneale prikkeling.
• Urine: erytrocyten positief, nitriet negatief, leukocyten negatief.
• Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

Werkdiagnose

• Acute niersteenkoliek rechts, zonder tekenen van infectie of obstructie met urosepsis.

Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

Samenvatting

• 34-jarige man met sinds 2 uur hevige, koliekvormige flankpijn rechts met uitstraling naar de lies, bewegingsonrust en hematurie; geen koorts en geen mictieklachten.
• Geen alarmsymptomen: geen koorts/koude rillingen (urosepsis), geen anurie, geen solitaire of getransplanteerde nier.
• Therapeutisch doel:
  • per direct de koliekpijn couperen tot een aanvaardbaar niveau.
  • patiënt in staat stellen de pijn de eerste dagen zelf te bestrijden tot spontane steenlozing.
  • eventueel de steenlozing bevorderen en het aantal pijnepisodes verminderen.

Mogelijkheden

Richtlijn: NHG-Standaard Urinesteenlijden (M63). Stapsgewijs:

• Stap 1 (aanvangsbehandeling, snel effect): diclofenac intramusculair 75 mg; bij onvoldoende effect na 10-30 minuten of een contra-indicatie voor NSAID's: morfine subcutaan of intramusculair 10 mg.
• Stap 2 (eerste dagen, zelf te gebruiken): een NSAID oraal of als zetpil. Keuze op risicoprofiel; diclofenac heeft een relatief hoog cardiovasculair risico, naproxen een relatief hoog gastro-intestinaal risico. Zetpil bij braken.
• Stap 3 (overwegen): tamsulosine (offlabel) 0,4 mg 1 dd om de steenlozing te bevorderen.

Argumentatie

• Patiënt is jong, zonder cardiovasculaire of gastro-intestinale voorgeschiedenis en zonder comedicatie: geen contra-indicatie voor een NSAID. Een NSAID is bij koliekpijn effectiever dan een opioïd en eerste keus.
• Hij braakt, dus een orale eerste gift is onbetrouwbaar; daarom de aanvangsbehandeling intramusculair voor een snel en zeker effect.
• Voor de eerste dagen thuis een oraal NSAID (of zetpil bij aanhoudend braken) zodat hij de pijn zelf kan opvangen tot het steentje loost.
• Tamsulosine te overwegen na het bespreken van voor- en nadelen (offlabel); bevordert de lozing en vermindert het aantal pijnepisodes.

Keuze

• Aanvangsbehandeling: diclofenac 75 mg diep intramusculair eenmalig.
• Voor de eerste dagen: diclofenac 50-100 mg per keer bij pijn, maximale dagdosis 150 mg.
• Advies: normaal blijven drinken en eten, urine zeven om het steentje op te vangen voor analyse. Direct contact bij koorts, koude rillingen of oncontroleerbare pijn; controle na 5-7 dagen.

/**
 * Aanvangsbehandeling acute niersteenkoliek. NHG M63, 1e keus (snel effect).
 */
R/ diclofenac injectievloeistof 25 mg/ml
Da/ 1 ampul van 3 ml (75 mg)
S/ eenmalig 75 mg diep intramusculair; maximale dagdosis 150 mg

R/ diclofenac tablet 50 mg
Da/ 14 stuks
S/ 50-100 mg per keer bij pijn; maximale dagdosis 150 mg

Vragen bij de casus